第四章 那些二胎媽媽們

「你的骨盆中間一段相對胎頭來說可能比較窄，所以你剛開始臨產的時候還可以有進展，但是往後發展，你寶寶的腦袋就有可能卡在骨盆比較窄的位置上下不來。一方面是胎頭下不來，另一方面是你的子宮還在收縮，這樣就有可能把你的子宮脹破。如果真的破裂了，那可就是大人孩子兩條命不保啊。」

2013年下半年，國家放開了單獨二孩政策。2014年下半年，產房分娩量陡增，我們經歷了建院以來最「瘋狂」的半年。直到進入2015年羊年之後，分娩量才又少了下去。所以，這一章要專門講一講那些來生二胎的媽媽們。





最不應該出現的二胎媽媽


那天一早交接班，我就聽說一個年輕產婦入院的事，她離18歲生日還有半年多，已經是二胎孕38周臨產了，宮口開了4釐米。

「第一胎13個月前生的，7斤，過程順利。」助產士補充道。

「不到18歲就生二胎了啊！」小青驚得張大了嘴。同樣是90後，小青比她大7歲，還沒有男朋友呢。

「那不是16歲多就生孩子了？」小青馬上反應出她生第一胎的年齡。

「我在產房接生過的最小的產婦是15歲，還只是個初中生。」玲玲說。

「還在上初中就做媽媽了啊？」

「沒有做媽媽，30周，孩子是被打掉的。」

沉默。

每個人心裏其實都有很多話想說，但是又沒有人知道這時候該說些什麼。

於是這一刻只能一片沉默。

「這個產婦目前的情況還好吧？」我把話題又轉移回來。

「進展還算順利，就是兩胎之間間隔時間這麼短，會不會有什麼問題？」

「第一胎如果是陰道分娩的話，對於分娩間隔是沒什麼特別要求的，只有第一胎是剖宮產的時候，因爲有子宮破裂的風險，纔會對兩次分娩的間隔時間有所要求。第一胎是陰道分娩的話，就沒有這方面的顧慮了。」

「但是好像大部分經產婦都不會僅僅間隔一年就生第二胎呢。」

「那是因爲大部分人生完孩子以後的哺乳時間會比較長，一般哺乳期泌乳素升高，就會抑制排卵，所以通常正在哺乳的女性是不會懷孕的。當然也保不齊出現個意外，女性在哺乳期一不小心排了顆卵，那麼也是有可能會懷孕的。所以，如果你們以後生完孩子哺乳期有性生活，也還是要避孕的。」

「雞哥，你又不正經，誰問你這個了啊！」

「這是爲你們好啊，怎麼也成了不正經了？還是說你根本就不知道有哪些靠譜的避孕方法啊？」

「行啦，別說你那些避孕方法啦，可別毀了人家小姑娘。走，咱還是去看看產婦吧。」這時候英子過來「主持正義」，把大家都叫走了，把我一個人晾在那裏。

「可是，不懂得避孕纔是毀了小姑娘啊！」

沒過太長時間，那位年輕的媽媽就順利地生下了她的第二個孩子，17歲略顯稚嫩的臉上泛起了作爲母親的喜悅。

只不過，這份喜悅對她來講，是不是來得有點兒太早了？

這位年輕二胎媽媽的經歷，其實就產科專業來說，並沒有什麼特別要講的東西。但是，她的經歷所反映出的國內對年輕人的性教育問題，卻勾起了我強烈的表達慾望，所以，我要把這件事單獨拿出來說一說。

在說性教育之前，先說一下我們國家目前人工流產的現狀：

√ 絕對數大，世界第一，一年1300萬例。這還是保守統計，因爲有些民營醫院的病例沒有被統計進去。

√ 流產人羣低齡化，25歲以下佔一半，而19歲以下佔3.1%。不要覺得這個比例很低，要知道那可就是40萬人！

√ 未婚未育比例高，重複流產比例高。未婚的佔31.4%，未育的佔49.7%，重複流產比例高達55.9%～65.4%。

這裏不想討論與人工流產相關的倫理學問題，就從這麼大的人工流產數量和這麼大的年輕女性比例可以看出，我們的性教育是失敗的。

當然，有人說我們沒有性教育，這也不是很確切。比如曾經有一項網絡調查顯示，有38%的人上學時接受過性教育。其實性教育的內容和種類有很多種，比如介紹生殖系統生理是性教育，介紹避孕知識也是性教育，這些可以幫助減少非意願妊娠的發生。而爲了達到這個目的，還可以用直接禁止甚至恐嚇的方式來做到「令行禁止」，只不過這樣的方式在現在看來效果不佳，甚至是適得其反的。

可見，我們還是接受了一點兒性教育的，只不過是極其失敗的性教育。絕大多數接受過性教育的大學生們，不知道有效的避孕方式有哪些。據說，曾經有學校在進行性教育時介紹了避孕方法，然後就被學生家長投訴了，認爲學校是在鼓勵學生們進行性行爲。其實這是很明顯的邏輯混亂，進行避孕教育，只是讓學生們瞭解必要的自我保護方法，和所謂的鼓勵性行爲根本沒半毛錢關係。否則，按照這種邏輯，我們進行消防知識教育，是不是就等於鼓勵大家都去放火呢？

可怕的還不是邏輯混亂，而是家長在性這件事上所導致的高壓氣氛。學校進行正規的性教育都會被如此抵制，可想而知家長對於性的「嚴防死守」。但是，性作爲人類的本能和青春期年輕人固有的衝動，堵是堵不住的。一方面，他們感到好奇，沒有人給他們講解；另一方面，沒有人教給他們應做的保護措施，於是不希望出現的結果就出現了。

更糟糕的是，很多女生懷孕之後，由於恐懼而無所適從。這是她們最需要幫助的時候，一個人最脆弱的時候本來會向自己的家人尋求支持，畢竟家庭是每個人最後的避風港灣。但是這時候，家長往往會變得更加可怕，於是她們變得更加無助。要麼去找些不正規的小診所解決問題，但如此會給自己的將來帶來很大風險；要麼就是在惶恐無措中煎熬，一直等到事情糟得不能再糟了——就像前面提到的那個初中生，到了懷孕30周，纔不得不去解決問題。最終受傷害的還是這些年輕的女生。

除了前面說的一年1300萬例這一數據，再說一個數據。根據《中國日報》報道的數據，中國20~59歲的女性中，曾經有過至少一次人工流產經歷的佔到了62%；而在普遍崇尚性自由的荷蘭，這一比例是5.1%，接近避孕失敗的概率。超過一半女性曾經人工流產，固然和計劃生育政策有關，但是必要的性教育的缺失或者失敗，也是不能迴避的問題。

我曾經和一位從事性與生殖健康教育的國際組織工作人員交流，他給我講了一個女孩的故事。這個女孩是他們的一個工作人員，她對性知識的瞭解比較全面，曾經交過男朋友。可能在一些人的觀念裏，這樣的女孩是「很隨便」的。但是，她雖然有過男朋友，卻沒有過性經歷。因爲她瞭解足夠多的信息，也就清楚地知道自己其實想要什麼。她對於性沒有那種近乎畸形的好奇感，她知道那只是生活的一部分，在她沒有做好準備之前，她還不着急去接觸。

性這件事本身並不罪惡，只是由性引發的各種生理和心理上的問題，纔給人們帶來諸多的困擾。

性教育的普及，不是鼓勵全社會去放棄道德，變得放蕩；相反，只有普及了性教育，纔可以儘可能地減少悲劇的發生，讓年輕人不再因爲性的神祕而卑微，真正成爲性的主人，成爲生活的主人。





瞞誰也別瞞醫生


某天護士通知說分娩室一位經產婦自然破膜了，羊水3度混濁，讓我去看一下。

讀過之前幾章的內容，你應該瞭解「破膜」「羊水3度」這樣的詞語是什麼意思了。產程過程中的破水是一個非常正常的現象，破膜可以發生在產程進展的任何時候；而羊水3度混濁，則提示有胎兒在宮內缺氧的風險，需要醫生及時評估和處理，原則就是想辦法儘可能快地結束分娩。

我簡單瞭解了一下情況：這是一位經產婦，第一胎平產，寶寶8斤重，分娩過程還算順利；現在宮縮緊湊起來了，剛剛自然破膜。我做了一下陰道檢查，宮口已經開了6~7釐米了，但是胎頭還比較高。再仔細一查，是個枕橫位。

枕橫位是描述分娩過程中胎頭姿勢的一個詞。大多數胎兒都是頭在下面的，這被稱爲頭位分娩。根據胎頭不同的姿勢，比如是臉朝上還是臉朝下，或者是側着臉的，我們又爲不同的頭位分娩取了些名字，比如枕前位、枕後位、枕橫位。因爲胎頭不是一個正圓形，骨盆形狀也不規則，所以我們希望分娩過程中胎兒的臉是朝下的，也就是枕前位分娩，這樣可以儘可能地讓胎頭以最小的徑線通過骨盆最窄的位置。如果胎兒是仰面朝天的枕後位，或者側着臉的枕橫位，那麼就有可能會使胎頭最大的部位剛好卡在骨盆最小的位置上，從而導致難產。所以，這位經產婦雖然宮口已經開得挺大了，但是胎頭下降得並不是很理想。

當然了，胎頭姿勢不好，可能會影響分娩進程，但也不是說一點兒辦法都沒有，醫生還是可以做一些嘗試，幫助胎頭旋轉到比較理想的位置。如果產婦吃得消，可以讓她變換身體的姿勢，側臥或者趴着，通過重力的幫助讓胎兒在肚子裏動起來，變成正常的姿勢。也可以通過醫生的操作，使胎頭轉到一個理想的位置，這就是徒手轉胎位。

徒手轉胎位聽上去像是個武林中的什麼招式，類似少林追風掌，實際上就是一個操作的名稱，具體是指醫生用手把胎頭轉到一個理想的位置。當然了，徒手轉胎位也不是那麼容易，畢竟胎頭還在產道里頭，而且還被骨盆限制着，所以需要一定的操作技巧，並且不是所有的徒手轉胎位都可以成功。

那天我運氣比較好，胎兒的胎頭被我順利地轉到枕前位的位置。緊接着，伴隨着強有力的宮縮，胎頭很快就下來了，而且宮口也很快開全。由於強烈的便意，產婦開始自主地向下用力。

一看到經產婦宮口開全了，旁邊的助產士馬上鋪臺做接生準備。

生過一個就是不一樣。隨着產婦的向下用力，胎兒的小腦袋也眼看着一點兒一點兒地往外冒。因爲用力的方向和解大便的方向一樣，所以，在胎頭往外冒的同時，產婦還連着放了幾個屁。幾個屁出來之後，胎頭下來得更快了。助產士馬上上臺接生。從胎位轉正到胎兒娩出，才用了一刻鐘的工夫。寶寶有8斤6兩！

「嗬！你這8斤6兩的寶兒，放幾個屁就給帶出來了啊！」助產士一邊稱着寶寶的重量，一邊和產婦開着玩笑。

這邊笑聲還沒落，待產室那邊已經有護士推着一個產婦衝過來了，邊跑邊喊：「快！準備接生！這個太快了！」

分娩室的助產士們不敢怠慢，趕緊幫忙轉接病人，旁邊也已經有人在拆接生包準備接生了。上臺之後，這個也很快生出來了。一算時間，整個產程也才兩個小時。

看到孩子順利生出來了，旁邊的護士直嘀咕：「第一次生孩子這也太快了吧！之前查時宮口才開3釐米，胎頭還挺高的呢，沒多久就說有便意，然後就開始用力了，馬上胎頭就能看到了。我都不敢相信自己的眼睛。」

這時候，這位產婦才一臉不好意思地說：「對不起醫生，我之前沒告訴你們，我以前生過一個的。」

「啊？你之前生過孩子了？」

大家趕緊翻病歷，以爲是自己遺漏了這麼重要的信息。結果，病歷上記錄的也是第一次懷孕。

「我第一次懷孕的時候年齡還小，不懂事，現在家裏人都不知道，我也沒敢跟醫生說。」

「啊？這事兒怎麼能瞞着醫生呢？生過和沒生過，我們的處理方式和關注度都不一樣啊。幸好發現得及時，萬一忙起來沒顧上，你這孩子可能都生出來了，醫生都還不知道呢！」

「對不起，醫生，實在是對不起。」

「其實也沒什麼對不起我們的，就是這樣你自己要冒很大的風險。不過你放心，你的這些事我們肯定會替你保密的。以後也得記着，和身體健康有關的事兒，瞞着誰也不能瞞着醫生，那隻會讓自己吃苦頭。」

曾經在網上看到有人說，身體情況是瞞不過醫生的，不管過去生過幾個、流產過幾個，醫生一查全都一清二楚。這有點兒太神話醫生了，醫生獲取過去的孕產信息主要還是通過詢問的方式，我問你答，你說沒生過就沒生過，你說生過幾個就生過幾個，醫生絕對相信你說的話。雖然說生過孩子和沒生過孩子，宮頸口的表現會有差異，但是如果患者一口否認自己曾經生育過，就算醫生檢查時看到的彷彿是經產婦的宮頸口，也會相信患者所說的話，將之當作個體差異。至於流產史，只要患者否認，那麼醫生就認爲是沒有——只不過，流產次數過多，會明顯增加胎盤粘連、胎盤植入及產後出血的風險。這些風險不是否認過去的經歷就可以一筆勾銷的，畢竟它確實是發生了。所以，針對患者來說，將自己身體健康的相關信息如實地告訴醫生，讓醫生根據專業知識做出判斷，針對可能發生的情況提前做好準備，應該是最明智的選擇。

就像上面提到的這位否認曾經生育過的產婦，我完全可以理解她在隱瞞病史時的顧慮。她不想讓曾經的錯誤毀了自己以後的生活，所以她向身邊的所有人隱瞞了自己的過去。但是，把自己的詳細病史告訴醫生，是不會影響到以後的生活的，因爲醫生有嚴格的職業規範來要求他們保護患者的隱私。而且，只有詳細瞭解患者信息，醫生才能做出更全面的判斷和處理。

小說家們說，你永遠不知道一個女人身上可以隱藏多少祕密。不過醫生要說，有些祕密永遠不要對你的醫生隱瞞。

和初產婦相比，經產婦通常產程進展更快，尤其是第二產程，也就是用力生孩子的這段時間，大部分經產婦都可以在一個小時之內完成。所以，經產婦中發生急產的概率也就更大一些。急產，指的是整個分娩過程在三小時之內。不要以爲生孩子越快越好，如果發生急產的話，產道裂傷、胎兒窘迫、產後出血的風險都會相應增加。分娩有它所需要經歷的過程，時間太長固然會增加產婦的痛苦，帶來相應的風險，但時間太短同樣也會出現相應的問題。所以，有時候有產婦問我怎樣可以生得更快一點兒，我會告訴她，生孩子不要圖快，我們要的是安全，如果生得太快了，反而可能會出問題。

當然了，每個人的情況是不同的，身材的差異、體質的差異、胎兒大小的差異，都會影響分娩的時間。大多數經產婦都比初產婦生得快，但也難免會有生得快的初產婦。就好像打籃球的人普遍比踢足球的人高，但也有不少足球運動員比一些籃球運動員個子更高些。

另外，對於經產婦來說，還有個問題要引起重視，那就是孕期的體重控制。產科醫生有個經驗，即產婦生孩子會「越生越重」，就是說第二胎通常要比第一胎更重些。所以，如果體重控制得不好，反倒是以前生過孩子的經產婦身上會出現一些問題。比如前面提到的第一胎8斤，第二胎8斤6兩的這位產婦，因爲胎兒體重更重了，生第二胎時的風險就比生第一胎時要大。所以，對於經產婦來說，生二胎也一樣不要鬆了控制飲食、適量運動這根弦。





一而再再而三的剖宮產手術


再說一個我從霍主任那兒聽來的故事。

她當年曾給一個阿拉伯人做剖宮產。這位患者之前已經做過兩次剖宮產了，那次在中國是第三次。霍主任對她印象最深的就是——她實在太胖了！體重超過100公斤，術前打麻醉都打了好一會兒。因爲相對於她背部厚厚的脂肪來說，穿刺針太短了，整個針頭都沒進去了，還沒穿刺到位，後來是由兩個人幫忙把她的身子弓起來，這纔打好麻醉。

手術刀划進去，不要說刀片了，小半截刀柄都進去了，這才完全劃開脂肪層。再加上產婦之前已經做過兩次剖宮產了，手術難度可想而知。

「手術時間是有點兒偏長，主要是產婦太胖，而且已經經歷過兩次剖宮產手術了，腹壁粘連很厲害。其他倒也沒碰到太多問題，術中出血也不算多。就是手術快結束的時候，產婦出現了一過性的氧飽和度下降，但很快就恢復了，病人也沒什麼不舒服。我當時擔心她會發生羊水栓塞，所以預防性地給了甲強龍。不過後來一切都好起來了，也就沒有進一步處理了。」

第二天中午，霍主任正在值班室吃飯，這位阿拉伯病人的住院醫生來向她彙報，說病人術後抽血化驗，有個血栓的指標非常高。當時霍主任馬上想到手術中氧飽和度下降的事情，飯沒吃完就去牀邊看病人。當時病人在吸氧狀態下，氧飽和度馬馬虎虎沒有很低，但肯定不是一個理想的狀態。於是，霍主任讓住院醫生趕緊聯繫做肺部CT，並且叫呼吸科會診。

CT室的醫生接到電話，聽到是個年輕的醫生打來的，語氣有點兒慌張，馬上就表達了他們的鄙視：「有什麼大驚小怪的，大中午的還要急診做CT。你有沒有向你的上級彙報過？」

住院醫生趕緊說就是霍主任吩咐的，CT室這纔給安排去做檢查。

CT做好，結果發現——肺栓塞。於是趕緊聯繫呼吸科和ICU搶救治療，最終患者康復出院。事後，CT室醫生還專門給住院醫生打電話道歉，說幸好他們發現及時，否則後果恐怕不堪設想。

對於很多人來說，肺栓塞可能是一個非常陌生的概念，而且總感覺懷孕生孩子離肺裏的毛病挺遠的。但實際上，肺栓塞和羊水栓塞一樣，是孕產婦一個非常可怕的併發症。肺栓塞通常起病很急，而且沒有什麼特異性的變化，通常在出現非常嚴重的結果之後纔會被人發現。所以，在造成孕產婦死亡的原因中，肺栓塞排名很靠前。在發展中國家，產後出血還是造成產婦死亡的首要原因；但是在發達國家，肺栓塞的排名則要靠前得多。比如在英國，肺栓塞是孕產婦急症死亡的首要原因。也就是說，即使是在醫學發展程度和生活水平較高的發達國家，肺栓塞也是一個棘手的問題。

那麼，懷孕生孩子爲什麼會引起肺部發生這麼嚴重的併發症呢？

孕產婦的一個特點，就是血液凝固度比較高，這可以算是進化得來的一種自我保護吧。因爲生孩子是肯定要出血的，所以身體就提前把凝血機制調高一點兒作爲應對，這樣出血的話，就可以更快地凝固止血。但是，這樣的高凝狀態也會帶來問題。因爲孕產婦大多數時間其實是不出血的，而不出血的時候血液的凝固度也是增高的，於是就容易形成血栓。這就好像河水清澈流速快的時候，不容易有泥沙滯留；如果河水裏的物質比較多，河水流速又比較慢，那麼就容易有泥沙沉積下來。這個血栓，就是在血液高凝狀態下，血液流速又比較慢，從而形成的「泥沙沉積」。這些「泥沙」最容易沉積在身體的深靜脈中。如果沉積下來的「泥沙」一直貼在血管壁上沒有掉下來，那麼也就只是形成血栓，這個時期度過之後，會被慢慢吸收，倒也問題不大。但是如果「泥沙」自己鬆動掉下來，成塊的血栓栓子被血液帶着流到身體的其他部位，就有可能堵在比較窄小的血管上。如果這個血管正好是肺部的動脈，那麼就會影響肺部的供血，形成肺栓塞。

所以，血液高凝狀態和血流淤滯是深靜脈血栓形成的重要原因，也就是造成肺栓塞的重要原因。血液高凝狀態是孕產期客觀存在的，我們沒辦法改變；但是對血流淤滯，我們倒是可以從一定程度上加以預防。比如孕產婦在孕期和產後進行適量的運動，可以加快身體中的血液循環，從而一定程度上減少血栓形成的風險。因此，我們不主張孕產婦在孕期臥牀保胎，也不建議產後一直臥牀坐月子，而是應該儘可能地下牀活動。

除了血液高凝狀態和血流淤滯，對於孕產婦來說，還有一些危險因素會增加肺栓塞的發生概率，比如高齡、肥胖、經產婦、剖宮產手術，還有某些產科併發症，如妊娠期高血壓疾病。另外，在人種上，白種人比黃種人更容易發生栓塞。

現在我們再看這位阿拉伯產婦的時候，就會發現好多高危因素都在她身上出現了：阿拉伯人種、經產婦、高度肥胖、剖宮產手術。而且，霍主任還提到，她手術的時間和普通剖宮產手術的時間相比長了一些，這也會使血栓形成的風險增大。而手術時間長恐怕就和瘢痕子宮脫不了干係了。

如果說腹壁脂肪層太厚，不容易切開，也就不容易暴露腹腔，那之前做過手術，對這次手術會有什麼影響呢？影響還真的不小。而且之前手術次數越多，對再次手術的影響越大。畢竟，再做一次手術，可不像衣服拉開拉鍊那麼簡單。

風險增大的一個重要原因就是粘連。剖宮產手術做完，患者看到的只是肚子上的一道疤痕。如果這道疤長得好看，患者就會以爲手術做得好，自己恢復得好。但實際上，肚皮上的疤痕不過就是美不美觀的問題，醫生更關心的是肚子裏面的情況。

大家都知道肥瘦相間的五花肉，我們的肚皮差不多就是那樣的。你看上去的一層肚皮，實際上是分層的，就像五花肉一樣。醫生在肚皮上開刀的時候，看不到裏面的情況，如果不管三七二十一，直接一刀就進到肚子裏，那麼很可能就會損傷腹腔內的臟器和血管。所以，醫生是要一層一層切開產婦的肚皮的，就是要把「五花肉」的每一層都分離開來，分離上一層的時候還不能損傷到下一層。手術結束之後，縫合關腹的時候也是一層一層地分別縫起來。

雖然縫是一層一層縫的，但是肚皮在術後恢復的時候，可就不一定是一層一層地長了，而是可能兩層長到一起，這就是粘連。而且，有的患者可能不僅僅是腹壁有粘連，肚子裏的臟器可能也粘連上了。比如有的人腸子粘連在腹壁上，有的人膀胱粘連到很高的位置。雖然患者在日常生活中沒有任何感覺，但在下一次手術的時候，粘連會給醫生手術進腹增加麻煩，在分離的時候也就會增加出血和損傷的概率。

從經驗上來看，肚皮上如果是橫刀疤，通常腹壁上的粘連會比豎刀疤嚴重一些。所以，如果第一次剖宮產，肚皮上是橫刀疤的話，再次剖宮產的難度會相應再大一些。

除了粘連，還有子宮疤痕的問題。在第二次剖宮產的時候，雖然醫生是從腹部原切口進腹的，但一般情況下卻是在子宮原刀疤的上方切開子宮。因此，有些患者在子宮切口縫合的時候，會出現切口的兩個邊緣厚薄程度相差很大的情況。另外，有些患者子宮疤痕的位置比較薄，而且質地比較脆，在胎兒娩出的時候容易發生切口裂傷。這些都會影響日後子宮疤痕處的癒合恢復。

可以說，每多做一次手術，醫生再次手術的難度就會大一些，相應的手術風險也會增大一些。聯想到那位阿拉伯產婦，過度肥胖的身軀，再加上之前做過兩次剖宮產手術，霍主任再次開刀的難度也就可想而知了。

總之，如果第一胎做了剖宮產手術，再次懷孕做剖宮產，這件事本身就是血栓發生的高危因素。





一心順產vs一屍兩命


看來，如果第一胎是剖宮產，第二胎不是再做一次剖宮產這麼簡單。第二次手術除了和第一次手術一樣有剖宮產本身的風險之外，還有一些額外的問題。所以，從20世紀80年代開始，國際上就在探索剖宮產後經陰道分娩，而且效果還比較好。我們醫院也從2014年開始常規開展這項嘗試，讓瘢痕子宮的產婦們可以多一個選擇。不過，「效果比較好」也並不意味着所有瘢痕子宮的產婦都有機會嘗試陰道分娩。

有一天中午，急診室收進來一位瘢痕子宮的產婦，已經正規宮縮了，在急診室檢查時，宮口已經開到6~7釐米，所以產婦馬上通過綠色通道被送進產房。

產婦第一胎是剖宮產，現在又已經臨產，進到產房以後，我們趕緊做好一切準備，爲產婦開通靜脈通路，身上戴上心電監護，肚子上綁上胎心監護。既然宮口已經開到6~7釐米，那麼就要判斷一下是不是具有陰道分娩的條件了，我得詳細地瞭解她的相關病史。

翻開她的門診病歷，我才發現，她一直都沒有在我們醫院做過產前檢查，而是在她家附近的醫院做常規產檢。現在臨產了，突然來到我們醫院急診。缺乏所需的足夠的病史記錄，這讓人措手不及。

「醫生，我的第一胎就是在你們醫院做的剖宮產，你們應該可以查得到住院時候的記錄吧。」當我詢問她前一次剖宮產情況的時候，她忍着腹痛，做出了這樣的回答。我隱約感覺到，雖然之前沒有在我們醫院做過產檢，但這次她還是有備而來的。

我趕緊在電腦上調出她上一次的住院信息。原來，她是6年前在我們醫院手術的，手術醫生恰巧就是春哥。再仔細查看病程記錄，我發現原來第一胎手術之前她也已經臨產了，而且是宮口開到7~8釐米纔去手術的，手術的原因是相對頭盆不稱！

以我對春哥的瞭解，產程進展到這個份上，宮口已經開了7~8釐米，如果不是試產到山窮水盡，他是肯定不會隨便去做剖宮產的。從當時的記錄來看，宮口開到7~8釐米，但是胎頭下降得並不十分理想，而且產程停滯時間比較久，看來確實存在頭盆問題。

在《醫生也是普通人，醫生也要生孩子》一章裏我曾經講過，我們把骨盆分成三個平面，分別是骨盆入口平面、骨盆出口平面和中骨盆。其中中骨盆是骨盆各個平面中最小的，而且因爲它在中間，所以也是最難測量的，按照現在的技術，幾乎根本無法做到準確測量。中骨盆就像是一個暗礁，正擋在胎頭下降的路上。如果中骨盆本身還算寬鬆，宮縮力量足夠，胎頭的姿勢又比較理想的話，那麼胎兒就可以比較順利地通過這處暗礁；而如果不能滿足前面這些條件，那麼胎頭就有可能在中骨盆的位置「觸礁擱淺」，產程無法繼續下去，從而導致難產。所以，很多時候胎頭和骨盆不相稱，都是要在產程進展到一定程度才能發現。6年前，春哥遇到這位產婦的時候，也是經歷了各種嘗試調整，發現胎兒確實很難通過中骨盆這個最狹小的通道，才最終放棄陰道分娩，轉爲剖宮產手術。

而產婦這樣的經歷也提示我，這個產婦的中骨盆可能會對產程造成阻礙，因此不適合繼續陰道分娩。

於是我又做了一次陰道檢查，宮口差不多開到7釐米，但是胎頭還比較高——這次的情況和上次手術前的情況非常像。而且，從胎兒體重估計來看，這次寶寶的體重起碼有7斤。

「不要試產了，馬上術前準備吧。」做完陰道檢查，我向護士下了醫囑。

「不要啊，醫生，我不要剖宮產，我來你們醫院就是爲了自己生啊！」這時候，患者拒絕了我的建議。

「什麼？你爲了自己生纔來我們醫院？」

「是啊，我瞭解過了，杭州市就你們醫院支持產婦在剖宮產以後進行陰道分娩，所以我這次是特地到你們醫院來生的啊。」

「但是你之前都沒有在我們醫院產檢啊。」

「我曾經來諮詢過一次的，當時醫生說我這種情況可能不能自己生，還是要做剖宮產手術。我不死心，又擔心如果在你們醫院門診看的話，會提前讓我住院，安排手術，所以我平時就在家附近的醫院做產檢，等肚子痛起來纔到這裏來的。我想都已經要生了，你們總不會再去給我剖了吧。」

她的這種做法真是讓我大吃一驚。都說人民羣衆的智慧是無限的，原來爲了繞過醫生的建議，還可以想出這樣的辦法！

「但是，你這樣做風險非常大啊！」

「我知道有風險，你看我等到肚子痛了纔來，這樣的風險我都願意承擔了，就讓我自己生吧！」

她說得「好有道理」，我竟無言以對。

「可是，你越往後試產，風險就越大。你的骨盆中間一段相對胎頭來說比較窄，所以你剛開始臨產的時候還可以有進展，但是往後發展，你的寶寶的腦袋就有可能卡在骨盆比較窄的位置上下不來。一方面是胎頭下不來，另一方面你的子宮還在收縮，這樣就有可能把你的子宮脹破。你已經做過一次剖宮產了，所以子宮破裂的風險本身就比別人要大。如果真的破裂了，那可就是大人孩子兩條命啊。」

「醫生，我的寶寶肯定過不去你說的最窄的位置嗎？萬一這次沒有卡住呢，是不是就可以生了？」

我之前見識過太多因爲陣痛而要求剖宮產的產婦，但像她這樣冒着如此大的風險也堅定地要求自己生的產婦，我還是第一次碰到。

我打算陪她搏一把。

「好，我給你一個小時的時間，就一個小時。如果一個小時之後真的有進展，胎頭可以下得來，那我們就爭取自己生；如果一個小時之後還是像現在這樣，那就一定要去剖宮產了。好不好？」

「好！就一個小時，謝謝醫生！」

「先不要謝我，先得保證你的子宮在一個小時裏不要破掉！」

雖然我答應她繼續試產一個小時，但是在這個過程中我還是做好了術前準備，以保證一旦出現情況，可以以最快的速度進行手術。

這是我經歷過的最長的一個小時。我和幾個護士、助產士就守在她的牀邊，一刻不敢放鬆。她的每一陣宮縮，既痛在她的身上，也在考驗着我的內心。我不知道這一刻還在忍受宮縮陣痛的產婦，下一刻會不會就因爲子宮破裂的劇烈疼痛而突然驚聲尖叫；我不知道產婦這一刻還平穩的血壓脈搏，下一刻會不會就因爲洶涌的大出血而急轉直下；我不知道胎兒這一刻還在歡快跳動的胎心，下一刻會不會就因爲失去供氧而突然消失得無影無蹤。太多的不知道，讓人有一種脫離掌控的無助感。

不確定性，就是產生恐懼的最大根源！

作爲一個醫生，我被這樣的緊張和焦慮折磨着。我相信，作爲同樣正在經歷這件事的產婦本人，她所承受的緊張不會比我少，何況她還要忍受宮縮的疼痛。

終於，一個小時過去了。我又重新做了一次陰道檢查——產程依然沒有進展。

「沒有什麼變化，剖宮產吧。」

這次產婦沒有拒絕。或許，她已經做了最後的努力，也算是給了自己一個滿意的交代；又或許，那一個小時的疼痛和緊張，消磨掉了她繼續堅持的意志。不管怎麼樣，這次她沒有拒絕，最終還是接受了剖宮產手術。

手術很順利，寶寶生出來7斤半，比上一胎重了3兩。

自從「剖宮產後可以陰道分娩」的說法在年輕媽媽羣體裏傳開之後，相當多的二胎媽媽們在考慮進行這種嘗試。畢竟，如果陰道分娩成功的話，不僅可以避免手術帶來的各種風險和併發症，產後恢復的時間也會縮短很多，對產後身材恢復、母乳餵養都有積極的影響。

但要提醒大家的是，醫學上的新嘗試並不適合所有人。很多方式並沒有先進和落後之分，只有風險和獲益的權衡。所以，雖然剖宮產後是可以陰道分娩的，但也不是所有人都行，也還是要有所選擇。

在選擇的時候，我們重點要看這麼幾個方面。

其一，前次剖宮產的手術方式。如果前次剖宮產的手術方式是在子宮下段又是橫切口的話，那麼子宮破裂的概率是最小的。這裏的橫切口是指在子宮上的切口是橫的，而不是肚皮上的切口，你自己是看不見的，肚皮上橫切縱切都對下次陰道分娩沒有影響。目前常規的剖宮產，基本都是這樣的切口，但是也不排除特殊情況下可能有醫生選擇其他切口。如果是其他切口的話，那麼子宮破裂的風險就要大很多了。

另外，在子宮切口縫合的時候，縫兩層比縫一層破裂的風險更小一些。所以，在準備陰道分娩之前，醫生會詳細詢問你前次剖宮產切口的情況。不過，由於我國目前地區間醫療水平差距太大，信息共享程度也差，所以有時候醫生很難獲取理想的相關資料，這也成爲制約國內剖宮產後陰道分娩廣泛開展的一個障礙。一般情況下，如果是在正規大醫院做的剖宮產，通常可以滿足這項要求。

其二，前次剖宮產和再次妊娠的間隔時間。兩次分娩間隔最好有至少18個月時間。如果間隔時間較短，子宮破裂的風險就比較大。當然，間隔時間也不是越長越好。我和霍主任曾經做過一項研究，發現如果間隔時間超過13年，發生意外的風險又明顯增大了。這可能和疤痕老化、缺乏彈性有關。所以，間隔時間最好能控制在18個月到8年。

其三，前次剖宮產原因。如果前次剖宮產是因爲臀位或者胎兒窘迫這樣的胎兒因素，而這次懷孕沒有再發生之前的情況，那麼子宮破裂的機會是相對小的。而如果像上面提到的這位產婦那樣，前次剖宮產的原因是頭盆不稱，那麼這次分娩也可能再次發生同樣的情況，因此是不建議陰道分娩的。所以，剖宮產後想嘗試陰道分娩，應該排除造成前次剖宮產的因素。

2007—2008年，世界衛生組織調查了我們國內21家醫院1萬多名剖宮產產婦後發現，剖宮產原因排在第一位的是產婦要求手術，佔了37%。對於國內女性來說，第一胎進行剖宮產很可能是自己要求的。那麼，在第二胎分娩的時候，只要大家調整好心態，做好充分心理準備，這個原因還是可以克服的。

其四，胎兒估計體重。如果估計胎兒體重比較輕，或者本來就是未足月的情況，那麼子宮破裂的風險是小的；而如果估計胎兒較大，或者孕婦有糖尿病，那麼可能會增加子宮破裂的風險。像前面提到的這位產婦，第二胎的體重就明顯控制得不太理想。所以，如果想要陰道分娩，不要到了分娩的時候才臨時決定，而是應該從懷孕期間就開始進行良好的管理，控制體重。

其五，之前是否有過陰道分娩的經歷。也就是說，之前除了剖宮產之外，是不是也曾經有過陰道分娩，如果有過的話，成功率可以提高5~7倍。不過，鑑於我們國家曾經實施計劃生育政策，這種情況應該比較少見。

其六，產程進展情況。如果要嘗試陰道分娩，我們希望分娩是自然發動的，而不是依靠醫學藥物。有統計數據顯示，如果超過預產期還沒有臨產的話，那麼最終陰道分娩的成功率會大大下降。因此，最終是不是能成功陰道分娩也得看運氣。有可能孕婦在整個孕期都做了很好的管理，充滿信心地等到最後，結果過了預產期自己不能發動，那恐怕也還是得再做一次手術了。

另外還要強調的是，剖宮產後陰道分娩畢竟還是有一定子宮破裂風險的，雖然這個概率沒有想象的那麼高，但是對於個體來說，發生了就是100%。而且更重要的是，我們沒辦法預知子宮破裂會在什麼時候發生在哪個人身上。一旦發生，那就是既急又險的情況，對於產科、新生兒科、麻醉科，都是一個巨大的考驗。所以，如果想要嘗試，就應該做好發生最嚴重後果的準備，在有應急能力、可以處理子宮破裂這樣緊急情況的大醫院進行。

對於第一胎是剖宮產的產婦來說，二胎時剖也有風險，順也有風險，實在是個很難抉擇的事情。而在對各種風險和收益做選擇的時候，一個外行也很難做出良好的判斷。畢竟醫學是一門專業性很強的學科，而且情況複雜多變。所以，不要企圖通過在一兩本科普讀物上看到的隻言片語，就自己輕易判斷。對專業問題，應該尊重專業人士的建議，而不要根據自己那一點兒貧乏的經驗去想當然。像前文中這位產婦，爲了繞開醫生的建議而自作主張的做法本身就存在巨大的風險，實在是太不可取。

最後也提醒各位，既然剖宮產後的分娩方式如此難做選擇，在二孩政策逐漸放寬的今天，儘可能避免第一胎剖宮產纔是更要緊的事情。

TIPS

肺栓塞和羊水栓塞一樣，是孕產婦一個非常可怕的併發症。肺栓塞通常起病很急，而且沒有什麼特異性的變化，通常在出現非常嚴重的結果之後纔會被人發現。所以，在造成孕產婦死亡的原因中，肺栓塞排名很靠前。

大多數胎兒都是頭在下面的，這被稱爲頭位分娩。根據胎頭不同的姿勢，比如是臉朝上還是臉朝下，或者是側着臉的，我們又爲不同的頭位分娩取了些名字，比如枕前位、枕後位、枕橫位。因爲胎頭不是一個正圓形，骨盆形狀也不規則，所以我們希望分娩過程中胎兒的臉是朝下的，也就是枕前位分娩，這樣可以儘可能地讓胎頭以最小的徑線通過骨盆最窄的位置。如果胎兒是仰面朝天的枕後位，或者側着臉的枕橫位，那麼就有可能會使胎頭最大的部位剛好卡在骨盆最小的位置上，從而導致難產。和初產婦相比，經產婦通常產程進展更快，尤其是第二產程，也就是用力生孩子的這段時間，大部分經產婦都可以在一個小時之內完成。所以，經產婦中發生急產的概率也就會更大一些。急產，指的是整個分娩過程在三小時之內。不要以爲生孩子越快越好，如果發生急產的話，產道裂傷、胎兒窘迫、產後出血的風險都會相應增加。

產科醫生有個經驗，即產婦生孩子會「越生越重」，就是說第二胎通常要比第一胎更重些。所以，如果體重控制得不好，反倒是以前生過孩子的經產婦身上會出現一些問題。

雖然縫是一層一層縫的，但是肚皮在術後恢復的時候，可就不一定是一層一層地長了，而是可能兩層長到一起，這就是粘連。而且，有的患者可能不僅僅是腹壁有粘連，肚子裏的臟器可能也粘連上了。比如有的人腸子粘連在腹壁上，有的人膀胱粘連到很高的位置。雖然患者在日常生活中沒有任何感覺，但在下一次手術的時候，粘連會給醫生手術進腹增加麻煩，在分離的時候會增加出血和損傷的概率。

在第二次剖宮產的時候，雖然醫生是從腹部原切口進腹的，但一般情況下卻是在子宮原刀疤的上方切開子宮。因此，有些患者在子宮切口縫合的時候，會出現切口的兩個邊緣厚薄程度相差很大的情況。另外，有些患者子宮疤痕的位置比較薄，而且質地比較脆，所以在胎兒娩出的時候容易發生切口裂傷。