第二章 衝在最前線的人

從霍主任發出紅色預警的指令，到把患者送進手術室、完成麻醉、劃刀開進腹腔，一共用了不到11分鐘，600多秒。搶救從下午一直持續到晚上，患者不得不接受了子宮切除手術。但是最終，我們搶救回了患者的生命。

作爲一名婦產科醫生，我的嘴裏曾經濺到羊水；在離開子宮30多年之後，我又再次品嚐到了羊水鹹鹹的味道。我一直覺得這事兒挺特別的，還特意寫到我前一本書的序言裏。沒想到，那本書出版沒多久就被吐槽了：「不就是嚐了嚐羊水味嗎？這有什麼好顯擺的，就跟誰沒嘗過似的。」

這是我的一位助產士姐們兒玲玲在讀過我那篇序言之後發出的吐槽。這句話使我一下子意識到，其實助產士們纔是產房中衝在最前線的人。

所以，這一章要好好地向大家介紹一下她們。





現代接生婆


「那你也嚐到過？」我順着玲玲的吐槽繼續問。

「豈止是嚐到過啊！」玲玲的臉上堆滿了不屑。

原來，在我們的產房，有一多半的助產士都「被」嘗過羊水，幾乎每個助產士都被羊水洗過臉。誰要是沒被羊水「洗禮」過，都不好意思說作爲助產士自己已經入門了。至於被羊水溼身，那根本就是家常便飯。

有一次，小青接生完下臺，發現褲兜裏的手機被羊水泡了。後來拿去修，修手機的人知道是被羊水弄溼的，還嫌棄髒。「你看明顯就是外行，那可是被羊水滋養過的手機，‘開了光’的啊，怎麼能被嫌棄呢！」

一個姑娘家，每天做着浴羊水奮戰的工作，自己不但不嫌棄，還感覺做得挺美的，真的是讓人「醉」了。

「你們能有那麼多人都嘗過羊水的味道？我可是工作了這些年，才被濺進嘴裏一次。」

「你工作這些年，也才接生過幾個啊？碰上羊水多的產婦突然一下胎膜破裂的時候，剛好你又站了個好位置，那哪是濺啊，根本就是噴灑，點點羊水從高空飄落，那優美的拋物線喲。」

玲玲說得一點兒都不誇張，雖然她工作的年頭比我少兩年，但是她接生過的產婦肯定遠遠比我多。因爲，她是一位助產士。

其實，很多人不清楚助產士到底是幹什麼的。不要說沒有醫學背景的普通大衆了，就是醫生，如果不是婦產科專業的，好多也不知道助產士和產科醫生、護士到底有啥區別。

通俗點講，助產士就是具備專業素養的現代化接生婆。

有人可能會問，現代化接生婆不是產科醫生嗎？這你就不瞭解了。其實，產科醫生一般是不接生的，通常情況下接生的都是助產士。因爲懷孕分娩本來就像吃飯睡覺一樣，是一個生理過程，你見誰吃飯的時候還得有個醫生專門陪在旁邊？所以，如果是一個健康孕婦正常的懷孕分娩，是不需要醫生出場的。

不過呢，這懷孕生孩子，還真不是吃飯睡覺那麼簡單的事兒。別說懷孕要經歷9個多月這麼長時間了，就單單一個分娩的過程，通常也要十幾個小時，還伴隨着各種無法預料的變數；而且就算是吃飯，也不是天生就會的，一開始也得爸爸媽媽教怎麼拿筷子、怎麼夾菜。所以，生孩子這麼複雜的事情還真得有個專業的人來幫忙。

生理過程不需要醫生，但是又需要專業人士的幫忙，這怎麼解決？找助產士呀。

助產士這個職業還比較年輕。

助產專業起源於美國，從1915年開始到現在，也纔剛剛百年。而如果從開始培訓助產士算起，還不足百年。而且，在最初的幾十年裏，助產士的人數非常少，到了20世紀70年代，纔開始有註冊資格認證，助產士的臨牀實踐纔開始合法化。這個資格認證包括助產士的執業資格和單位的限定，而在那之前，都沒有什麼關於助產士的正式規定，助產士基本就是護士。

所以，和人類漫長的分娩歷史相比，助產士的發展歷程實在太短了。

不過，雖然助產士起步晚，但是發展很快。比如到20世紀90年代，芬蘭就已經有85%的分娩是由助產士參與完成的。

國內助產士的發展則要落後不少。

我們國家在民國時期就已經有了助產士培訓，但大衆對於助產士和產科醫生還是分不清楚，就連當時的報刊和官方文件都會稱其爲「產科小姐」或者「產科女醫」，所以培訓出來的助產士地位很尷尬。她們接受的培訓是新的，人民卻是舊的。當時國內95%的分娩接生是由產婆完成的；而助產士不是產科醫生，接受過新文化的人也不大會請她們，迫於生計，有相當一部分助產士後來不得不轉行。

再後來，國內醫學不斷髮展。可是國內現代婦產科的鼻祖林巧稚醫生那時候有點兒瞧不上助產士，覺得助產士做的那些事情應該是醫生的職責，所以她老人家接生很多，說她是接生最多的婦產科醫生恐怕也無不妥。雖然現在的住院分娩量比那時候多了好幾倍，但是產科醫生基本不接生，接生工作幾乎都由助產士來做了。

目前國內助產士的發展還是比較緩慢，助產士一直沒有獨立的資格認證，依然被劃歸在護士序列。而實際上，在分娩過程中，助產士比普通護士的作用要大得多。

助產士的職責，是在產婦分娩的過程中給予產婦獨立照護。一方面，她們的臨牀處理是可以獨立的，而不像護士那樣只能執行醫生的醫囑。她們觀察分娩的進程，做出常規的產時處理；接生時可以根據自己的判斷，獨立進行各種常規操作，而不需要另外獲得醫生的許可。另一方面，她們的主要任務是照護，而不是治療。在國內，助產士是沒有處方權的。就是說，如果產婦出現了什麼問題，需要特殊的醫學干預了，比如需要用點兒催產素加強一下宮縮，這就需要醫生出面來做出決定了。

所以，助產士主要針對沒有併發症的健康低危孕婦進行專業的照護。

和醫生需要對全部的人體健康知識有所瞭解不同，助產士們只需要專注於女性生孩子這一件事就夠了，所以，她們的專注度更加高，在技術、心理、精神等各方面提供的服務也更加到位，可以更好地滿足產婦分娩過程中的各種需求。而且，由於助產士完成了大量的平產接生工作，要說接生的水平和技巧，助產士肯定比產科醫生強，畢竟熟能生巧嘛！我的接生技術就是由助產士帶出來的。

如果整個分娩過程都很正常、順利，一般是用不着產科醫生的，助產士就可以提供足夠的專業支持了；但是如果發生任何異常情況，就需要醫生出面了。醫生有點兒像導演，一般不出現在臺前；又像是買保險，一般情況下用不上，而且也最好不要用——因爲一旦需要產科醫生出馬，就說明存在問題了。當然了，大多數情況下，這份「保險」還是可以解決問題的。

如果以上空泛的介紹還不能讓你清楚明白地瞭解助產士，那麼我就還是用故事來說事兒吧。





救命600秒


那天下午，我正在電腦前排下個月的醫生值班表，一位助產士叫我過去看一下產婦。

這是一位剛剛結束分娩的產婦。分娩的最後一段時間，她的宮縮突然非常劇烈，所以產程進展得非常快，在寶寶出來之後檢查產道發現，陰道側壁向上出現了比較深的裂傷。

對於普通的產道裂傷，助產士們可以自己獨立縫合，而不需要另外求助醫生。不過，如果裂傷比較厲害，可能會涉及更深層次的解剖結構，助產士們就不會自作主張進行縫合了。

於是，我開始和助產士一起進行陰道壁裂傷的縫合。

這個縫合確實不大容易，一方面是裂傷的位置比較深，創面暴露困難，既要縫合到底，又不能損傷到更深的組織；另一方面，一邊縫合，一邊還有血不斷地流出來，遮擋了視線，使操作更加困難。

這時候，助產士問：「都已經縫了幾針了，怎麼出血還這麼多？」

我也已經發現，這個產婦出血的情況和一般的產後出血不大一樣。雖然不是很洶涌的大出血，但是顏色偏暗，更重要的一點就是，感覺血液的質地偏稀——不凝血！

正常情況下，人類的出血是有自凝機制的。也就是說，人類的血液可以自我凝固，從而起到止血的作用。所以，如果是平時不小心在手上劃了一道小口子，不用做什麼特別的處理，過一小會兒，出血就會自行停止。而血液自凝的過程是需要一些凝血因子參與的，當身體缺乏凝血所必需的一些物質時，就會發生血流不止的情況。

正常情況下，對於比較輕微的出血，人體內是有充足的凝血物質來應對的；但是如果發生了大出血，造成凝血物質的大量丟失，就會影響凝血功能，從而進一步加劇出血，形成惡性循環。這在醫學上被稱爲DIC，翻譯過來叫作瀰漫性血管內凝血，這是非常危急的一種狀況。如果不能及時處理，很快就會演變爲失血性休克，直至死亡。

每個產婦在分娩後都會有一定量的出血，通常不會超過300毫升。這個出血量不會對產婦造成什麼健康上的影響。而且，因爲出血量並不大，所以這些血出了之後會慢慢自行凝結成血塊。但是，這位產婦的情況明顯不同，她流出來的血不能凝固。

「怎麼回事兒？產時出血很多嗎？」我感覺有點兒不大對頭。

「也沒有很多啊，大約三四百毫升吧。胎盤也是完整的，寶寶也不大，就是陰道壁這裏有個裂傷。」助產士馬上領會了我的意思，對出血原因進行了分析。

產後大出血，通常在子宮收縮比較差，寶寶體重過大，或者分娩時間太久產婦太勞累的情況下發生；另外，如果有胎盤組織殘留在宮腔裏，也容易發生大出血；除此之外，像這位產婦這樣的產道裂傷，也是發生產後大出血的一個原因。

但是，以這位產婦的情況——宮縮良好，出血量並沒有特別多——卻發生了血液不凝的情況，這可不太好。

「現在生命體徵怎麼樣？馬上開通靜脈通路，抽急診血化驗。」

開通靜脈通路，就是在大的靜脈上留置針管，掛上鹽水以備用。因爲人體休克後很多血管可能會癟掉，到時候想要再靜脈打針補液輸血就非常困難了。

這時候，產婦的生命體徵還是穩定的。旁邊的助產士詢問產婦的自我感覺，得到的回答是除了有點兒累，沒有什麼不舒服。

我加快了縫合的速度，儘管如此，出血情況卻一直沒有好轉的跡象。

「目前出血有多少了？」

「600毫升吧。」

「產婦情況怎麼樣？」

「產婦沒有感覺到有什麼不適，血壓和氧飽和度都是正常的，就是脈搏達到了每分鐘100次。」

「出血並沒有特別多，但是已經有DIC的傾向，這個產婦有問題。馬上通知血庫要血，甲強龍80毫克靜脈推注。通知霍主任，還有住院部其他醫生也儘量通知一下。」

我之所以如此緊張，是因爲剛剛在我腦海中閃過一個念頭——羊水栓塞！

2014年湘潭的一起產婦羊水栓塞事件，在當時整個網絡上掀起了不小的波瀾，讓不少人認識到原來產科還有如此兇險的一種疾病。

一直到21世紀的今天，醫學界也還是沒有弄清楚羊水栓塞的具體機制、起病原因，只知道它雖然發病率很低（只有大約1/3000~1/30000），但是死亡率很高（60%~80%）。羊水栓塞在英國是導致產婦死亡的第五大原因；而在新加坡——這一公認的衛生狀況位於世界前列的國家——30%的孕產婦死亡是因爲羊水栓塞。

羊水栓塞除了結局往往令人遺憾之外，還有一個更可怕的特點——發病急驟。這已經不是用「快」可以形容的了。因羊水栓塞死亡的患者中，大約有1/4是在出現症狀後的一小時之內死亡的。據報道，從出現症狀到產婦死亡的時間間隔，最短的只有10分鐘！而羊水栓塞的臨牀表現多種多樣，等到各種典型的臨牀表現都出現，足夠支持診斷了，那時候也已經晚了。很多時候，羊水栓塞的起病毫無徵兆，在醫生還沒反應過來的時候，病人已經失去搶救時機了。

所以，一旦醫生懷疑存在羊水栓塞，應該第一時間做出反應。靜脈推注甲強龍就是方法之一。目前比較流行的觀點是，羊水栓塞可能和產婦對羊水物質的過度敏感有關，大劑量的皮質激素可以減輕這種反應，爲進一步搶救爭取時間。

聽到我的醫囑，助產士們立即心中有數，馬上開始做搶救前的準備。

很快，霍主任趕到產房，向我瞭解了一下產婦的情況。這時候，產婦的心率比之前又快了一些。突然，本來安靜接受縫合的產婦一下子變得煩躁，不斷扭動着上身大呼小叫起來；同時，血壓和氧飽和度開始下降。

「應該是羊水栓塞！啓動紅色預警，馬上送手術室！」霍主任發出了指令。

紅色預警是我們醫院產科最高級別的搶救信號，一旦啓動，意味着患者要以最快的速度進入手術室接受手術；麻醉醫生、手術室和監護室的護士會同時接到通知；而在場的所有人都要暫時放下手頭的活，投入到這位患者的搶救中去。

這時候，之前的所有準備都派上了用場：靜脈通路已經打開，有人負責從產房向手術室轉運患者，有人負責記錄，有人負責家屬談話，有人已經直奔手術室進行手術前和麻醉前的最後準備。從霍主任發出紅色預警的指令，到把患者送進手術室、完成麻醉、劃刀開進腹腔，一共用了不到11分鐘，600多秒。

搶救從下午一直持續到晚上，患者不得不接受了子宮切除手術。但是最終，我們搶救回了患者的生命。

手術結束，在手術室門外，霍主任微笑着給了護士長一個大大的擁抱。

這是一次鼓舞人心的成功搶救，事後當地的很多媒體也對此進行了報道。大家的關注點都在醫生的反應及時、配合默契及搶救得當，但是忽略了重要的一點，即每個搶救環節上的每一位成員，工作都是非常得力的。我也是在看一場足球比賽的時候才猛然想到這一點的。當你看到一次精彩的團隊配合進球時，大部分人的目光都落在最終破門得分的球員上，或者最後送出關鍵傳球的球員上；但實際上，這需要參與配合的整個團隊的每個成員都有精湛的技術和過人的意識，無論哪個環節上的球員能力匹配不上，可能都無法成就那最後的美妙進球。

而在這次搶救中，相當一部分功勞要歸於助產士。雖然她們不曾下達搶救的醫囑，也沒有最後上臺手術，但是她們對產婦異常情況的識別和反饋，搶救前準備時的各種熟練的操作，都給最終成功搶救贏得了寶貴的時間。這種在產科緊急情況下的識別和配合能力，不是普通護士所具備的。

她們在幕後默默無聞，但是你不能忽視她們的存在。

所以，最後霍主任的擁抱沒有給她的手術助手，而是送給了護士長。





跪着生孩子


在上一個羊水栓塞的病例中，你可能只看到助產士們參與配合的一面，那麼接下來的故事，你應該可以感受到她們精湛的技術。

助產士們的排班一般是幾個人一個小組，分工合作。就像是《加里森敢死隊》裏那樣，不同成員會被分配到不同的任務。有人管第一產程，有人管第二產程，有人接生，有人記錄，有人協調，這些任務大家輪流着做。如果誰碰上活兒比較多，其他人也會搭把手。可以說，一個助產士小組就是一個作戰單位，一起守護着共同的使命。

玲玲就是她們小組的組長，高高的個子，整天樂呵呵的。我見識到她高超的技術，是在一個分娩巨大兒的產婦那裏。

這是一個體重超過100公斤的產婦，住進產房的時候宮口已經開四指了。我來到她的牀邊，看到她的肚子像一座山一樣聳立在那裏。

「肚子這麼大，孕期體重長了多少斤啊？」

「50多斤吧，我懷孕前人就胖。」

「50多斤？長了這麼多！」

「人家都以爲我是雙胞胎呢，嘿嘿。」都已經進入產程了，產婦還笑嘻嘻的，確實也挺不一般。

「寶寶養這麼大，你還得意啊？」

「醫生，我也不想養這麼大的，沒辦法，我喝涼水也長肉啊。」她好像聽出我話裏責備的意思，給自己辯解。

「好啦，你就別把罪過都推給人家涼水啦。喝涼水拉肚子倒是有可能，要說長肉，肯定還是你自己沒控制好體重。」我邊說着，邊翻看她的門診病歷記錄：孕後期的每次產檢記錄都有醫生寫的「注意控制體重」。

「你看看，醫生每次都提醒你控制體重，你怎麼就不上心哪？」

「醫生，我控制了啊，絕對不吃糖，每天就吃一點兒飯。」孕婦自己還覺得冤枉。

「都多大的人了，肯定沒幾個平時還要吃糖的。那你水果吃得多嗎？」

「哦，水果吃得挺多的。我媽說吃水果補充維生素，對寶寶好。」

「唉，水果是有維生素，可是更多的其實是糖啊，水果多甜啊！那你平時做什麼運動啊？」

「我平時倒是不大喜歡運動，嘿嘿。」說到這兒，產婦不好意思地笑了。

其實我知道，都已經臨產進入產房了，再去埋怨孕婦沒有控制體重這事也已經沒用了。只是現在還是有不少孕婦不懂得控制飲食和孕期適量運動的道理，還在用100多年前的理念對待懷孕，讓我覺得我們醫生要做的其實還有很多。不過事已至此，總要決定下一步的方案。

我給這位產婦做了腹部的觸診，看了她的B超單，初步估計寶寶的體重在8斤半以上。

在醫學上，體重超過4千克的胎兒都被稱爲巨大兒。因爲胎兒過大，所以在分娩的過程中，容易導致產程停滯而不得不進行剖宮產手術。而如果最終陰道分娩了，發生肩難產的風險也比較高。

肩難產通俗點說就是分娩時寶寶的頭出來了，但是肩膀被卡住了。這對母子雙方來說都有巨大風險。對產婦來說，產道裂傷的風險大大增加；而對寶寶來說影響更大，可能會導致寶寶鎖骨骨折、臂神經損傷，還可能造成顱內出血、窒息，甚至死亡。而且肩難產發生之前可能毫無徵兆，可能之前的產程都進展得很順利，到最後卻發生了肩難產。總之，肩難產讓人完全無法預測。當然並不是只有分娩巨大兒的產婦纔會遭遇肩難產，有一半的肩難產發生在胎兒體重正常的產婦身上。但是從統計結果來看，胎兒體重越大，發生肩難產的風險也越大。另外，如果孕婦同時有合併妊娠期糖尿病的話，肩難產的風險又要翻倍。

所以我問了一下這位產婦妊娠期糖尿病的情況。

「沒有沒有，我就是胖，血糖一直都是正常的。門診醫生也擔心我來着，給我查了兩次血糖，都是正常的。」

「雖然你沒有糖尿病，但是我估計你寶寶的體重起碼得有8斤半，所以生不出來或者肩難產的風險都會增大的。」

「醫生，我要自己生。我媽說自己生的孩子聰明！」

「你還想自己生啊？」這時候，我就聽到旁邊的助產士對玲玲說：「你看看她這麼大還想自己生，你敢接嗎？」

玲玲笑着說：「這個產婦住進來以後我就查過了，胎兒體重確實有點大，不過感覺骨盆條件還說得過去，也已經開四指了。你如果敢讓她生，我就敢接！」

玲玲確實說到點子上了。雖然估計胎兒體重比較大，但是這位產婦的產程已經進展到這個程度了，自己又很想生，畢竟剖宮產也是一次手術，怎麼就不能給她一個機會呢？

於是，我在向產婦詳細介紹了相關風險之後，決定讓她先自己生生看。

「一旦產程有問題，就早點兒通知我。」我提醒玲玲。

產婦的第一產程進展很順利，沒過多久，產門就完全打開，這時需要她自己用力生了，但問題來了：她用不上勁兒！

因爲身材實在太胖，產婦躺在窄窄的產牀上感到非常彆扭，怎麼也使不出勁兒來。

於是，我又做了一次陰道檢查。以我的判斷，照這樣的進展，很有可能要拉一把產鉗了。

「你要不要嘗試一下自由體位？就是你換換姿勢，看怎麼更舒服、更能用得上力氣就怎麼來。」這時候，玲玲在一邊插話了。

既然可以改變目前彆扭的姿勢，產婦當然樂意了。在嘗試了幾種姿勢之後，產婦最終選擇跪着生。

也就是說產婦兩手撐牀，背朝上，跪在產牀上用力，她感覺這樣最舒服，而且能用得上力氣。

「好！那就跪着生！」玲玲開始在旁邊鼓勵產婦用力。

驚人的一幕出現了，產婦改變姿勢之後，竟然馬上找到了用力的感覺，眼看着小腦袋在一點兒一點兒地往外拱。

「一會兒也要讓她跪着這麼接生嗎？」我看到進展得不錯，於是問玲玲。

「可以啊，就讓她跪着，我來接生就是了。」

「啊？可是跪着怎麼保護會陰呢？」因爲平時常規接生的產婦都是仰面朝天躺着的，現在產婦翻過身來了，情況和常規情況完全不同，我實在想象不出該怎麼做了。

「跪着就不保護會陰了，接生最關鍵的不是保護會陰，而是控制節奏。」玲玲回答得信心滿滿。

我一直覺得，當你在追求節奏感的時候，對一項技術的掌握就到了已臻化境的程度了。比如，初學繪畫的人，能夠把一個靜物畫得像就不錯了；而真正的大師，可以通過色彩和明暗，勾勒出一幅畫的節奏感。再比如，初學寫作的人，能夠把一件事敘述清楚就不錯了；而真正的大師，可以通過對節奏的控制，調動起讀者全身心的投入。

節奏感，就是打開從技術通往藝術那扇大門的鑰匙。

現在，助產士玲玲也在對我提控制節奏，接生的節奏。

看到我神色有些遲疑，玲玲又解釋道：「其實保護會陰的關鍵不是保護的動作怎麼樣，而是要控制好胎頭娩出的節奏和速度。通常情況下，如果控制得好，即使不做保護的動作，也不會有嚴重的裂傷。而且你看，她現在的姿勢不正好是處理肩難產時用的最後一招嗎？沒準這樣接生對預防肩難產還有好處呢。」

「那胎兒這麼大，這樣的姿勢，側切也不好剪啊。」

「那就不剪側切。還是那句話，剪不剪側切也關係不大，關鍵還是節奏！」

「但是，這樣分娩，胎頭娩出時會壓迫到尿道，不會造成尿道損傷嗎？」

「從現有文獻和報道來看，好像尿道損傷並不是很嚴重；從我自己接生的經驗感覺來看也還好。」

好吧，我承認當時我已無話可說，唯一能做的，就是看着玲玲「表演」。她沒有去保護會陰，而是不斷地通過指導產婦用力，有時也用一下手，來控制着胎頭娩出的速度。接着是外旋轉，順利地娩出胎肩，然後就是一聲嬰兒清脆的哭聲。

最終，一個9斤的大胖小子順利出生，母子平安。沒有側切，沒有肩難產，沒有尿道損傷，唯一的損傷，僅僅是陰道壁擦破了一點兒皮。

我徹底折服了。我知道助產士們的接生技術好，沒想到原來已經到了這種程度！





男女混住的產科戰士們


就好像同樣是在前線，海軍陸戰隊員是登陸作戰最前線的戰士，助產士是在產房的最前線，她們的工作強度比產科醫生還要大。這樣的工作強度，讓一個人連續工作一晚15個小時，是斷然吃不消的。所以，助產士們是8小時值班制，下午4點到凌晨算前夜班，0點到早上8點是後夜班。她們就在白班、前夜班、後夜班這樣的輪迴中承擔着身上的重擔。因爲連續上兩個夜班，有的人爲了能多點兒睡覺的時間，前一個夜班下班以後就不回家了，直接去值班室睡覺，睡到下一個夜班直接上班。

我們醫院產科的值班室是很有特色的，那就是男女混住。一間值班室放四張上下鋪，醫生、助產士都在這裏休息。醫院之所以敢這麼安排，不怕「出問題」，實在是因爲大家都太清楚產科夜班的工作強度了，這樣的工作強度下，大家沒心思也沒體力「出問題」。

不過呢，躺在值班室牀上也不是馬上就能睡着的，所以我有幸感受了一下男女混住的臥談會。

「哎呀，腰疼死了！」說這話的是小青，一個「90後」助產士。

「你一小屁孩有什麼腰啊。」我奚落道。

「雞哥，你不知道啊，我是真的腰疼，椎間盤突出了啊！」

「真的假的啊？你一‘90後’就椎間盤突出了！」

「當然是真的了，有時候腰疼得都不敢翻身。有次感覺兩邊屁股好像不對稱了，就去查了一下，腰椎間盤突出啊！」

「你不知道我們現在上班時的常規裝備嗎？」作補充的是比小青大兩歲的英子。

「你們上班還要戴什麼裝備？」

「當然要戴了！一個是彈力襪，一個就是腰綁帶。上班的時候要是做記錄還能坐一會兒，要是接生班的話，一個夜班下來根本沒得坐，站得太久要靜脈曲張了。綁個腰綁帶可以給腰上加把勁兒，據說對椎間盤突出也有好處呢。」

「連續8個小時都沒得歇着？」

「最忙的那幾個月就是這樣啊。是吧，玲玲姐，你當時還創紀錄了呢。」

「只是我們組的紀錄，還沒到全科室紀錄。」玲玲懶懶地說了一句。

「科室紀錄是多少？」

「14個。」

「一晚上8個小時接生14個？」我差點兒沒從牀上驚得掉下來。

「而且還是後半夜哦，0點到8點，一個人接生14個。」聽到我如此吃驚，玲玲補充了一句。

「那你的紀錄是多少？」

「11個。」

「我自己的紀錄是一個夜班15個小時，開6臺剖宮產，外加拉一把產鉗，感覺還是不如你‘慘烈’。你這一個夜班11個，接生下來有什麼感覺？」

「也沒什麼感覺，就是開始還有點兒想尿尿，但是沒工夫去。後來一直接生，竟然連尿意都沒有了。」

「啊？你是不是膀胱麻痹了啊？」

「應該也不是，我懷疑被重新吸收了吧。」

「小便也能吸收啊！」

「反正渾身都是汗，而且一直在接生，腎上腺素狂分泌，小便應該也不會再生成多少了吧。」

「這倒是，小便都變成汗出來了，那你豈不是出了一身的小便，哈哈！」

「這不是經常的嗎？我們接生時穿的手術服太悶了，一點兒都不透氣，很容易就捂一身臭汗。你知道嗎？我們護士長那裏備着一次性內褲呢，就是專門供我們接生時被汗水或者羊水溼透的話替換用的。」

「你們護士長想得還真周到啊！」

「溼透的感覺太難受了啊！跟你透露一個祕密，我們還有助產士值接生班的時候不敢戴胸罩呢，因爲不想被汗水溼身後兩塊海綿又溼又重的。」

「太勁爆了！你說的是誰啊？」

「這當然不能告訴你了！」

「哈哈哈，我知道是誰，我也不說。」這時候小青又接上話了。

「不過我覺得她也蠻可憐的，」小青接着說，「上次她值接生班，又趕上自己大姨媽，一邊縫合一邊痛經，後來我看她臉都白了，就上臺替她縫了。」

「我覺得麗麗姐纔可憐呢，」英子又搭上了腔，「那次聽她說，她要來上夜班，女兒不讓，她老公對女兒說媽媽是去給寶寶掙奶粉錢，他們女兒就哭着說不要媽媽走，她的奶粉已經夠吃了。」

「睡啦睡啦，」玲玲打斷了她們的話，「再說下去我也要想女兒了，已經一天沒見了，想想還有一個夜班呢。快點睡吧！」

深夜，街上燈火闌珊，產房裏卻忙得熱火朝天。產房門外，是焦急等候消息的產婦家人；而再遠的地方，是默默陪伴與奉獻的助產士的家人們。





7%的側切率與100%的災難


這一章的最後，再給大家講一個產房護士長的故事。

就像前面提到的，因爲國內助產專業發展較慢，還沒有獨立的助產士體系，所以助產士被劃歸到護士序列。我們產房的護士長雖然職務是護士長，但其實是一位老助產士，她給我講了一個20年前發生在她自己身上的故事，一個關於側切的故事。

會陰側切，可能是每個打算生孩子的女性都無法逃避的問題。前面也已經多次提到，這裏就簡單介紹一下。

講側切之前，先得說一說陰道分娩時的會陰裂傷。會陰裂傷，就是自陰道口下緣沿會陰體向肛門口裂開。根據文獻報道，分娩時會陰裂傷的發生率很高，可能達到95%，也就是說絕大多數人生孩子的時候都是會發生會陰裂傷的。

雖然生孩子難免會有裂傷，但裂傷也有嚴重程度上的區別。簡單說一下會陰裂傷的分度：

1度裂傷：最表淺，出血少，就好像手指頭不小心劃破點兒皮，這種情況不縫針都行；裂口長的話，簡單縫幾針就可以了。

2度裂傷：比1度深一些，出血會比較多，可以到達會陰的肌層，但是肛門括約肌是完整的。需要縫針，但縫針主要是爲了止血，盆底結構一般不會受影響。

3度裂傷：這個比較麻煩，因爲傷及肛門括約肌，如果不嚴密縫合的話，可能造成大便失禁。

4度裂傷：達到直腸黏膜甚至穿破直腸，如果不嚴密縫合，會出現陰道直腸瘻，就是陰道和直腸相通，這就嚴重地影響生活質量了。

裂傷最多見的就是1度和2度裂傷，縫合之後不會有什麼影響，3度比較少見，4度就非常少見了。

由於在分娩過程中會陰裂傷很常見，因此助產士在接生的時候，胎兒娩出之前的最主要工作就是保護會陰，儘量不出現3度、4度裂傷。

會陰側切就是在這個時候進行的。這是產科非常常見的手術，在國外也是產科最常見的手術之一。會陰側切是自陰道口下緣，向側下方剪開，可以擴大產道的出口，分散會陰體向下的張力，起到保護會陰的作用；缺點是會損傷部分肛提肌，疼痛會比較明顯。不過這個疼痛不會持續多久，一般坐完月子也就好了，是不會影響以後的性生活的。

傳統觀點中，會陰側切是避免嚴重裂傷的保護手段之一。雖然近些年來醫學界對會陰側切避免嚴重裂傷的作用產生了爭議，但是，因爲會陰側切擴大了產道出口，可以縮短第二產程的時間，所以對一些胎兒較大或者有產科併發症的產婦來說，依舊是必需的過程。

網上有傳言說平產的情況下，醫生會不管三七二十一，都給做側切，這顯然是外行人拍腦袋臆想出來的。因爲不管手術大小，畢竟是一次手術操作，要進行手術，就應該有相應的手術指徵，也就是剪側切的原因。這就要看助產士的判斷了，如果助產士經過評估，認爲以自己保護會陰的能力，即使不做側切也不會造成嚴重裂傷，那麼就完全可以不做側切。

這樣，即使是會陰裂傷到了2度，也就跟做側切情況差不多；如果只是1度裂傷就更好了，比側切損傷還小，那麼不做側切也是值得的。

不過，這裏的「評估」一詞還是很微妙的。要評估什麼呢？包括會陰條件，估計胎兒體重，估計自己的會陰保護能力，等等。評估是非常主觀的，即使是有二三十年經驗的專業產科醫生，在評估胎兒體重時，也可能會有比較大的偏差。那麼，如果經過評估，本以爲不會有嚴重損傷，沒有做側切，結果出現了嚴重後果，比方說出現了無法縫合的3度裂傷甚至4度裂傷，那麼助產士就會被質疑是不是因爲過於自信而犯下了主觀過失，事件也有可能會被定性爲醫療事故。而如果做了側切，即使出現了3度裂傷，這也屬於因醫學侷限性而無法避免的損害，因爲助產士是完全按照醫療原則處理的，所以助產士是沒有過失的。

再說得直白點，就是如果不做側切，就是助產士和產婦一起擔風險；而做了側切，助產士就不用承擔這方面的風險了。

這個時候，你會怎麼做？

20年前，我們的產房護士長還是個年輕的助產士。有一次上臺接生，那個產婦不停地大喊「不要給我剪側切」，甚至幾近哀求。護士長當時一不忍心，沒有剪。結果產婦突然一陣猛力，孩子一下子生出來了。這時候再去檢查會陰——3度裂傷！

護士長說，她當時腿就軟了，自己根本都站不住了，是別人扶她坐到凳子上的。

之後就是趕緊叫醫生過來進行3度裂傷的縫合。其實，如果3度裂傷縫合得好，對以後生活沒有什麼影響的話，也不是什麼太大的事。當時那位產婦就是這樣，雖然3度裂傷，但是縫合良好，沒過多久就出院了。

在患者那裏，這事就已經完結了；但是在護士長那裏，這件事還遠沒有結束。

護士長說，醫院裏對她這件事進行了討論，這件事雖然不是醫療事故，但是也被醫院裏定爲一般醫療差錯。她被要求寫一份深刻的檢查，扣發半年津貼，推遲一年晉升職稱。

她說，這件事之後，她經常晚上做噩夢夢到3度裂傷，然後在深夜驚醒。在一段時間裏，她都不敢接生了。

於是很多人都來安慰她，當時她的護士長也暫時沒有給她排接生班，安慰她說這屬於技術差錯，不是責任差錯，大家相信她的責任心。當時她的老公在異地，也天天寫信勸她，後來還請假趕回杭州陪她。

護士長說，其實醫院的處分事小，更難熬的，是當時的焦慮、無望和孤獨，她甚至不想再繼續做下去了。

「那你後來碰上什麼事，又讓你堅持下去了呢？」我問護士長。

「又不是勵志小說，經歷了什麼事情之後就又堅持下去了。沒經歷什麼，這就是我選擇的一份工作，要獲得迎接生命時的喜悅，就要敢去面對3度裂傷這樣的痛苦。」

「那你後來怎麼又敢去接生了呢？你是怎麼緩過來的？」

「哈哈，怎麼緩過來的？」護士長笑了，「被迫緩過來的啊！那麼多產婦就躺在那裏等着你去接生，你要再猶豫就太矯情了吧，想到這裏就直接上臺了啊！」

聽到這裏，我心中暗生敬佩——是條「漢子」！

「那你後來都要剪側切嗎？」我還是多問了一句。

「是的，開始一段時間，我的側切率確實是高起來了。我心裏有陰影，真的是怕啊。但是後來我覺得我不能一直在那個陰影裏，不然我就永遠都不能提高了，所以我的側切率又降下來了。只有你敢不剪側切，你的水平才能得到提高。」

每個人都會被內心的恐懼嚇倒，都會有自我保護的本能；但同時，很多人也有一種超越自我、追求卓越的進取之心。當你看到足球場上曾經罰失點球的球員又主動站到點球點前，用重新射進一記點球來宣告自己不服輸的韌勁時，我們知道，他其實也完成了對自己的一次救贖。

聽說我們產房的這羣助產士，去年的側切率只有不到30%，側切率最低的一位只有不到7%。每個助產士在職業生涯中，都可能面對會陰3度裂傷之痛，但是她們身上體現出的不肯低頭的精神，映襯出了人性的光輝。

這羣現代的接生婆們！

TIPS

其實，產科醫生一般是不接生的，通常情況下接生的都是助產士。因爲懷孕分娩本來就像吃飯睡覺一樣，是一個生理過程，你見誰吃飯的時候還得有個醫生專門陪在旁邊？所以，如果是一個健康孕婦正常的懷孕分娩，是不需要醫生出場的。

和醫生需要對全部的人體健康知識有所瞭解不同，助產士們只需要專注於女性生孩子這一件事就夠了，所以，她們的專注度更加高，在技術、心理、精神等各方面提供的服務也更加到位，可以更好地滿足產婦分娩過程中的各種需求。

對於比較輕微的出血，人體內是有充足的凝血物質來應對的；但是如果發生了大出血，造成凝血物質的大量丟失，就會影響凝血功能，從而進一步加劇出血，形成惡性循環。這在醫學上被稱爲DIC，翻譯過來叫作瀰漫性血管內凝血，這是非常危急的一種狀況。如果不能及時處理，很快就會演變爲失血性休克，直至死亡。

羊水栓塞的臨牀表現多種多樣，等到各種典型的臨牀表現都出現，足夠支持診斷了，那時候也已經晚了。很多時候，羊水栓塞的起病毫無徵兆，在醫生還沒反應過來的時候，病人已經失去搶救時機了。

在醫學上，體重超過4千克的胎兒都被稱爲巨大兒。因爲胎兒過大，所以在分娩的過程中，容易導致產程停滯而不得不進行剖宮產手術。而如果最終陰道分娩了，發生肩難產的風險也比較高。

肩難產通俗點說就是分娩時寶寶的頭出來了，但是肩膀被卡住了。這對母子雙方來說都有巨大風險。對產婦來說，產道裂傷的風險大大增加；而對寶寶來說影響更大，可能會導致寶寶鎖骨骨折、臂神經損傷，還可能造成顱內出血、窒息，甚至死亡。而且肩難產發生之前可能毫無徵兆，可能之前的產程都進展得很順利，到最後卻發生了肩難產。總之，肩難產讓人完全無法預測。

會陰側切是產科非常常見的手術，在國外也是產科最常見的手術之一。會陰側切是自陰道口下緣，向側下方剪開，可以擴大產道的出口，分散會陰體向下的張力，起到保護會陰的作用；缺點是會損傷部分肛提肌，疼痛會比較明顯。不過這個疼痛不會持續多久，一般坐完月子也就好了，是不會影響以後的性生活的。