第一章 血與火的洗禮

「這個產婦是雙胎，兩胎加起來有將近10斤了，而且之前催產素的效果不好，要小心產後出血，縮宮的藥物要準備好！」雖然我已經意識到可能的風險，在幫助按摩子宮，但還是怕什麼來什麼，產後大出血還是發生了。

「珍珠港」事件把美國拉入第二次世界大戰之中。而當時，美國軍隊中的將領都已超過服役年齡，所有年輕軍官都沒有經歷過戰爭洗禮，沒有作戰經驗，或者沒有擔任過重要的軍內職務。但是，到第二次世界大戰結束時，美軍所擁有的得力軍事將領人數，比歷史上任何一支軍隊都要多。短短四年時間，就涌現出如此多的軍事人才，不得不說，這是戰爭帶給這些年輕人的洗禮。

產房，就是產科的最前線，是產科戰鬥最激烈的地方；同樣，如果可以經歷產房血與火的戰鬥洗禮，對於一個年輕醫生的成長，也是非常珍貴的。因此，雖然產房的工作強度高、壓力大，但是對於那些立志從事婦產科工作的年輕醫生來說，這裏也是最能磨鍊人的聖地。





產房，年輕醫生的聖地


我剛到產科的第一年，就像每個職場新人一樣，是不能自己獨立值夜班的，需要先在產科的住院病房管理患者幾個月，學習剖宮產手術；還要到產房學習一個月。雖然在產房學習的時間不長，但是要經歷魔鬼訓練，連續一週白班之後，是連續一週的夜班，如此交替。尤其是連續一週的夜班，每天白天睡覺，晚上工作，很快就強迫自己適應了產房的工作節奏。等到一個月後離開產房的時候，會有一種很強的提升感，就像是重生了一樣。

一開始在產房學習，最基礎的，就是產科陰道檢查。對於產科醫生來說，這是基本功。

產科陰道檢查，就是民間俗話講的「查骨縫」。方法是常規消毒外陰之後，戴無菌手套，以一隻手的食指和中指進入產婦陰道，檢查胎兒和產道情況。雖然你看到的只是醫生的手指頭進去撈了一下，但實際上，醫生檢查的內容是非常豐富的。

可能對於產婦來說，最容易想到的，就是醫生查一下，知道產門開了幾指了，這就是查宮口開大的情況。其實除此之外，醫生還查了其他內容。

在瞭解產門開了幾指之前，醫生先了解的是產門的成熟情況。產門就是宮頸口，它不是硬生生地打開的，在正式「開門」之前，要先成熟起來。判斷產門的成熟度，需要了解宮頸管的長度、質地、開口方向，以此爲據來綜合判斷。有的時候，產門雖然打開了一點兒，但其實宮頸成熟度並不好，不是理想狀態。

而要想了解產門的這些相關情況，就需要醫生對自己的手指有一個非常詳細的瞭解。比如說，我的兩橫指的寬度是3.3釐米，我對自己的食指和中指每個指節的長度也很清楚，而且可以用兩個手指比較精確地比畫出1釐米和2釐米的寬度。這時候，醫生的手指就是一把尺子，做檢查的時候，就是利用手指的長度和寬度來進行測量。

除了產門的信息，還要了解胎兒的情況。臨產後，隨着產門慢慢地開大，寶寶的腦袋也在一點兒一點兒地往外鑽。通過陰道檢查，你可以摸到寶寶的頭頂，從而判斷小腦袋下降到了什麼位置；還可以根據頭頂骨縫的形狀走向，來判斷寶寶小臉的朝向。如果判斷寶寶的臉是朝上的，那還要嘗試着用手指來轉一下腦袋的位置。

另外，如果已經破水了，還要摸一下週圍有沒有臍帶；如果寶寶的屁股在下面，還要試試能不能摸到腳丫，從而判斷寶寶在宮內具體是什麼姿勢。

以上這些，都是年輕醫生們經過產房訓練之後，要達到的基本要求。

之後，隨着臨牀經驗的不斷積累，醫生對陰道檢查的體會也會不斷加深。慢慢地，醫生的手指從尺子變成了眼睛，除了可以進行測量，還可以通過內檢評估產婦骨盆的情況，進而評估胎兒和骨盆的相稱程度，從而對陰道分娩的成功率做出一個預判。

除了陰道檢查，還有其他要訓練的科目，比如產程的管理。產婦分娩過程漫長，情況千變萬化，半小時前還一切正常的一個產婦，可能半小時後就出現了狀況；而且不同的人生孩子，情況千差萬別，這都加大了醫生的處理難度——如果發生異常情況，什麼時候需要醫生進行醫學處理，什麼時候可以不用任何醫學干預，而是繼續觀察情況變化；如果是需要干預的，那麼選擇怎樣處理更加恰當——這些，都是在產房中訓練出來的。

說了這麼多，還有一個科目是產房訓練必不可少的，那就是接生技術。對於一個產科醫生來說，說一千道一萬，你的理論知識再強，如果不會接生，那也是「假把式」。雖然現在通常情況下的平產接生都由助產士來完成了，但既然是產科醫生，接生技術也應該是一項看家本領。

我的接生技術就是由助產士老師帶出來的。先是在旁邊看接生，等到觀摩了一定數量之後，就開始跟老師上臺，由助產士老師手把手帶我保護會陰，接生胎兒，縫合會陰。等老師帶着做到一定數量之後，就可以由我主接，老師上臺做助手，幫助我一起完成一些動作。等到主接過一定數量之後，我就可以獨立接生了，老師不用上臺，只需在臺下指揮。

其實，在自己獨立接生之前，都不能說會接生了，因爲老師一直在臺上幫忙，你還沒有丟掉「柺杖」。所以，當我第一次丟開「柺杖」，上臺獨立接生的時候，還是有些不知所措。本來在胎頭娩出之後應該順勢娩出前肩的，老師在臺下提醒了一句：「儘快娩肩！」這才提醒了我，進而順利地完成了整個接生過程。

有些人有足球天賦，第一次出場就可以一球成名；有些人有音樂天賦，第一次出專輯就令衆人傾倒；有些人有表演天賦，第一次演出就拿到影帝影后。但是，即使你有外科天賦，也不可能第一次開刀就做得漂亮精緻。就像接生一樣，在獨立上臺之前，你要先不斷地觀摩、體會，從助手做到主接。就算你在老師的輔助下主接過十幾臺，對各種步驟都爛熟於心，當你要第一次完全獨立地完成全部操作的時候，也可能會因爲緊張得不知所措而有片刻的遲疑。這種緊張，其實源於對生命的敬畏。當你面對一個活生生的人，總會本能地擔心自己的操作會不會給她增加痛苦。對於一個初出茅廬的年輕醫生來說，這樣的緊張是在所難免的。

即使經歷了成百上千臺接生，習得了熟練的技術，每個人的第一次獨立接生也都是各自難忘的經歷。而這一份對生命的敬畏之情，是不會被不斷增加的手術數量所沖淡的。





「腹背受敵，兩線作戰」


在產房訓練的年輕醫生就像《射鵰英雄傳》裏的郭靖一樣，從不同的師父那裏學習不同的技能。年輕醫生們從產科醫生那裏學習陰道檢查和產程處理的技巧，從助產士那裏學習接生技巧及在產程中與產婦交流溝通的技巧。所以，產房醫生的培訓是一個博採衆長的過程，沒辦法搞一次性的「批量生產」。也因此，每個進入產房訓練的醫生都會格外珍惜這樣的機會。

徐小靜是一個「90後」小姑娘，剛剛從醫學院碩士畢業，她在病房輪轉的時候，就是由我負責帶教的。她在她白大褂的口袋裏裝了一個iPad mini，iPad mini裏面裝滿了各種醫學資料，從解剖學到藥理學，再到中外各種版本的婦產科學相關教材，可謂應有盡有。她總是隨時拿出來查找資料。有一次病房裏有位甲狀腺危象的產婦就地搶救，高年資的醫生們在指揮搶救、用藥，她就在一邊抱着iPad不斷對照着翻找相關資料。搶救結束後我對她說，她那樣子就像個臨牀的質檢員，專門在給我們的醫療過程挑錯。她說反正她也幫不上什麼忙，不過經歷這麼一次搶救，再對照書上的理論，印象實在是太深刻了，一輩子都不會忘掉。

後來徐小靜到產房培訓時，是她住院醫師規範化培訓第一年的最後一個月，那時候我正好也被調到產房做住院總醫師，所以她的帶教又是由我負責。我對她說：「產房和病房不一樣，沒有那麼從容了，而且很多東西需要你動手去做，你沒時間再去翻iPad了，查資料的活還是下班回家去做吧。」

那天上午，從病房轉進來一位懷孕34周雙胎臨產的產婦，宮口已經開全了。

「這個雙胎的產婦也要自己生了嗎？」徐小靜在病房的時候管理過雙胎產婦，很多產婦最終都去做了剖宮產手術，所以這個要自己生的雙胎產婦，讓她覺得有點兒新鮮。

「雙胎也不是就一定要剖宮產啊，比如這個產婦第一胎是頭位的，就有陰道分娩的機會。」

「那病房裏很多雙胎產婦都是去做剖宮產的啊，她們當中有不少第一胎也是頭位的。」小靜開始較真了。

「是的，雙胎分娩，如果第一胎是頭位的話，那麼產程過程和單胎也差不多。關鍵點在於第一胎生出來之後，第二胎分娩的問題。因爲第一胎出來之後，宮腔會突然變寬敞，第二胎就會很容易在宮腔裏動一下。這一動的幅度可以很大，可能本來還是頭位的寶寶一動就變成橫位了，這就麻煩了。橫位是不能陰道分娩的，需要內倒轉或者外倒轉。這還不算，通常情況下，第一胎出來之後，宮縮會放緩，所以第二胎不是馬上就能出得來；但是因爲第一胎已經出來了，所以和第一胎相關的胎盤可能就要剝離了，那麼第二胎就相當於胎盤早剝，這就比較危險了。所以，雙胎陰道分娩，是存在第一胎陰道分娩，第二胎轉成剖宮產的情況的。出於這方面的擔心，確實有不少雙胎產婦不管第一胎的胎位如何，都去做了剖宮產。」

解釋了這麼多，對於沒有醫學基礎的人來說，可能還是有點兒雲裏霧裏，那麼我就再稍微說得詳細點。

先講一下胎位。胎位就是寶寶在肚子裏的姿勢，籠統地分爲三種：一種是頭朝下的，稱爲頭位；一種是屁股在下面的，稱爲臀位；還有一種是橫躺或者趴在子宮裏的，稱爲橫位。大多數寶寶在產出的時候是頭朝下出來的，也就是頭位分娩。這個姿勢對於分娩來說非常重要，因爲小嬰兒腦袋的徑線最大，而且最硬的地方也是腦袋，通常情況下只要寶寶的腦袋能通過產道，那麼身體和四肢也就自然而然地出來了。如果是臀位就會比較麻煩，因爲一方面屁股比較柔軟，沒有太大的力量推開產門，對產道的擴張作用有限；另一方面，因爲寶寶的腦袋更大一些，那麼就有可能出現屁股和身體都出來了，但是腦袋被卡住了的情況，這就很危險了。而橫位就更麻煩了，和「橫着扁擔出不了城門」一個道理。寶寶要被順利分娩出來，一定是頭位或者臀位，順着產道的方向，橫位是沒辦法經陰道分娩的，只能做剖宮產。

瞭解了單胎的姿勢，我們再來看雙胎情況下的胎兒姿勢。單胎有三種姿勢，那麼雙胎的姿勢就是單胎的排列組合，有九種。在這九種排列組合的雙胎姿勢中，只有第一胎是頭位的三種才具備陰道分娩的條件，也就是說，我們要保證第一胎儘可能地先順利生出來，才能去考慮剩下的一個。所以，如果第一胎不是頭位，我們通常會直接建議做剖宮產手術。

雙胎和單胎的一個不同在於，雙胎的子宮更大，這是每個人都看得到的，子宮更大就帶來了我前面提到的一個問題，即第一胎出來之後，因爲空間寬敞，第二胎的胎位會發生變化。如果胎兒動過之後是頭位或者臀位那還好，要是變成躺在子宮裏的橫位了，那可就生不出來了。所以，作爲醫生，在第一胎出來之前要很清楚地瞭解第二胎的姿勢；第一胎出來的時候，要在肚子上做一個外倒轉和固定，也就是在產婦肚子上給肚子裏的寶寶一個力量，把他固定在頭位或者臀位上。

除了胎兒的姿勢，兩胎分娩的時間間隔也是件很考驗醫生的事情。因爲第一胎出來後，就會啓動其對應的那個胎盤的剝離程序。雙胎的兩個胎盤融合在一起，這時候胎盤剝離的話，肚子裏的那個胎兒可就要缺氧了。所以，醫生要嚴密監護第二胎的情況，隨時做好緊急處理的準備。

第二胎分娩前的這些不確定因素給雙胎分娩帶來了很大的風險。有些雙胎產婦第一胎生出來後，第二胎還是要去做剖宮產。這在很多人看來是無法接受的，他們會覺得是醫生的判斷出了問題，早知道這第二胎生不出來，還不如一開始就去剖了省事。

「早知道」這仨字實在是醫生的天敵，因爲醫學上有太多的不確定性，很多時候醫生確實沒辦法做到「早知道」。於是，很多醫生爲了不給自己惹太多麻煩，如果雙胎產婦有手術的意願，就去做剖宮產了，即使第一胎是頭位。

眼前這位產婦，在和病房的醫生溝通之後，最終還是選擇了陰道分娩。無論是醫生還是產婦，做出這樣的選擇都需要很大的勇氣。所以接生工作要儘可能做得漂亮些，要讓大家知道，風險歸風險，我們還是有機會實現目標的。

只有美好的結局，才能鼓勵更多的人。

但是現實好像有點兒麻煩，這位產婦宮口開全之後，宮縮變差了。要知道，宮縮可是生孩子最重要的力量，宮縮不給力，產婦就是使勁使虛脫了也難生出來。儘管我們加用了催產素，但是產婦用力生了兩個多小時後，我們還是連寶寶的頭髮絲都看不到。

「田老師，第二產程已經延長了，而且產婦看上去體力下降也很厲害，現在連根頭髮都看不到，是不是要去剖了？」徐小靜問我。

我又重新做了一次陰道檢查，產婦的骨盆條件是可以的，就是產力的問題。雖然已經在滴着催產素了，但是宮縮效果並不理想，而且產婦體力也確實有點兒跟不上了。

「準備產鉗吧！」我向助產士下達了醫囑。

「產鉗？田老師，這個產婦才34周，還沒足月（≥37周）呢。」徐小靜趕緊提醒我。

「沒關係，早產不是產鉗的禁忌，34周也可以拉產鉗。」

再介紹一下關於雙胎的早產問題。對於雙胎的孕婦來說，早產是非常常見的，這一定程度上也是產婦肚子大造成的。雖然還沒有足月，但是兩個胎兒佔的空間已經跟單胎足月的差不多，甚至比單胎足月的還要大了，此時孕婦的身體就會啓動分娩程序，要「卸貨」了。所以，很多雙胎孕婦還沒到37周就會臨產。通常情況下，超過34周的胎兒，各系統的臟器都已基本成熟，出生後進保溫箱的概率也不高。所以對於34周以後的產婦，醫學上是不建議保胎的。母體之所以啓動「卸貨」程序，可能是母體自我感覺繼續妊娠吃不消了，從而做出的一種自我保護。如果外力強行保胎，有可能會對母體不利。

所以，天要下雨，娘要早產，就隨她去吧！

那麼早產能不能拉產鉗呢？胎兒的小腦袋不會被夾壞嗎？其實，不管是早產兒還是足月兒，拉產鉗對胎兒的影響是差不多的，早產兒在這方面並沒有更高的風險。甚至在20世紀的一段時間裏，有人提出早產情況下也可常規拉產鉗，因爲產鉗像個頭盔，可以保護早產兒稚嫩的頭部不會被產道過度擠壓。當然了，這種提法後來被證實是一廂情願，不過這也從另一個側面說明，產鉗對於早產兒和足月兒的風險是基本相當的。

我這邊正在鋪臺準備，同時做B超，最後確定一下第二胎的具體胎位，這時，我突然聽到待產室那邊傳來助產士玲玲的喊聲：「分娩室馬上騰出一張牀，接生準備！」

「什麼情況？」我問了一句。

「剛剛接到急診室電話，一個臀位的，陰道口上都已經能看到寶寶的屁股啦，正在送過來的路上！」

「今天熱鬧了，雙胎碰上臀位了！還有空的產牀嗎？」

「隔壁3號分娩室正好空着，我去拿產包了。」助產士小青回答道。

說話間，那邊已經有人一路小跑地把產婦推進來了，邊推車邊對產婦說：「先別用力，哈氣，哈氣！」

前面提到過，臀位的陰道分娩是有一定風險的，也就是怕身子出來頭出不來，醫學上稱之爲「後出頭困難」。爲了儘可能地避免這種情況，如果打算臀位陰道分娩，應該先充分評估產道和胎兒的情況。如果估計胎兒體重太重，或者產道條件不好，即不夠寬鬆，那麼還是剖宮產更保險一點。只有產道條件良好，胎兒體重又不是太重，比如五六斤左右，臀位陰道分娩的安全性才相對高一些。

除此之外，對於臀位的產婦，還要看具體是怎樣的臀位。同樣是屁股在下面，胎兒的姿勢也可能有不同，比如是蹲在那兒或者盤腿坐在那兒的，也就是兩腳和屁股在一起的；還有僅是屁股在下面，兩腳向上伸的——就像是跳水運動員經常做的那個動作一樣，兩腿伸直，和上身緊貼——這種我們稱爲伸腿臀位，或者叫單臀位；還有半蹲的，就是雖然屁股在下面，但其實兩隻腳的位置比屁股還低。在這些不同的臀位中，單臀位的風險是最小的。因爲臍帶離屁股很近，在產婦分娩的過程中，尤其是破水之後，臍帶很容易掉下來，這被稱爲臍帶脫垂。這是非常危險的情況，脫垂的臍帶會被產道擠壓，從而引發胎兒嚴重缺氧。而向上伸直的雙腿一定程度上擋住了臍帶，使之不容易掉落下來。

臨牀上大部分臀位的產婦，只要還來得及，都做剖宮產手術了。但是這位產婦這個時候急診住進來，胎兒的位置已經很低了，而所有剖宮產的手術檯都在手術，等到有空的手術檯騰出來，可能這邊也已經生出來了。所以，我得趕緊評估一下她是不是有機會陰道分娩。

產婦很快被轉運到產牀上，我馬上給她做了陰道檢查。還好，是單臀位，而且產道和胎兒的情況都還算過得去。雖然在陰道口上可以看到寶寶的屁股，但實際宮口也只是開到6~7釐米。這就是因爲前面說的屁股對產道的擴張效果沒有那麼好，而且徑線又小，所以宮口沒有開全，雖然此時胎兒屁股的位置已經很低了。

也就是說，這位產婦雖然是臀位，但也還是符合陰道分娩的條件的，在這種緊急的情況下，我覺得還是要讓她自己生。不過，這畢竟是臀位分娩，相關風險還是要對產婦和家屬交代清楚的，所以我趕緊通知病房的醫生到產房來談話。

「2號分娩室那個產鉗已經準備好了。」這時候，助產士英子在旁邊提醒我。

「那叫玲玲過來，先上臺堵着吧。我去那邊拉產鉗，一會兒這邊如果接生就叫玲玲來。」我趕緊趕過去，那邊徐小靜已經上臺給產婦導尿了。

「英子，這個產婦是雙頭位的，所以第一胎出來之後不用做什麼外倒轉動作，你就幫忙把第二胎胎位固定好，別讓他亂動就行了。」我一邊交代着，一邊洗手穿衣上臺。

34周的小傢伙，沒想到產鉗拉起來這麼重！我中間換了兩口氣，完全發力，才最終把他拉出來。上秤一稱，竟然有5斤！

「這麼大！你不會是記錯時間了吧？」通常相同孕周的雙胎胎兒要比單胎的輕一些，但是這個34周的寶寶已經有足月的那麼重，所以我向產婦發出了疑問。

「我……我也不知道了。」這時候，產婦已經弄不清楚到底是怎麼回事兒了。

第一胎出來後過了將近5分鐘，產婦竟然一陣宮縮都沒有。

「她之前宮縮就弱，現在更弱了，給她的催產素加濃度吧！如果再不行，我就人工破膜。第二胎的監護給我盯緊了！」

接着，我又對徐小靜說：「這邊第二胎的情況就是先等着，我一個人可以了。隔壁玲玲那個臀位如果接生還需要個幫手，你先下臺去她那兒看看要不要幫忙吧。」

徐小靜趕緊跑到3號分娩室，看到玲玲還在那堵着呢。

聽說過接生，聽說過助產，總歸都是幫產婦生孩子的，可玲玲這怎麼給堵上了？其實，玲玲做的這件事，我們叫作「堵臀位」。

前面已經說過，因爲屁股比腦袋小，所以宮口還沒有開全，屁股就已經下來了。這個時候如果馬上把寶寶拉出來，就容易把腦袋卡在裏面。所以，一般臀位接生的時候，並不是一看到屁股下來就馬上拉出來，而是先用手在外面堵着，讓胎兒下來得慢一些，從而可以有更多的時間來讓宮口開全，降低後出頭困難的風險。

只不過因爲胎兒臀位的產婦越來越少自己生了，所以現在堵臀位的一幕也越來越少見。

這時候，正在堵臀位的玲玲已經感覺到小傢伙往外的力量越來越大，於是她趁着宮縮間歇，又檢查了一下，這回宮口已經完全打開了。因此在下一次宮縮的時候，她就不再堵了，而是由着小屁股一點兒一點兒地鑽出來。等到整個屁股都露出來了，玲玲馬上將兩手食指伸進產婦陰道，從兩邊勾住寶寶的兩側腹股溝，順勢向外一拉，寶寶的身子和雙腿就都被拉出來了。接着玲玲迅速拿起一塊鹽水巾包住寶寶身體做轉體動作，隨着寶寶身體的扭轉，兩條胳膊也被帶出來了。接下來就是最難的部分——寶寶的小腦袋。玲玲先把寶寶的肚子轉到朝下的位置，左手手掌朝上托住寶寶的肚子，把他的兩條腿掛在自己前臂的兩側，這樣就使得寶寶騎在她的手臂上，然後用左手中指伸進產婦陰道，繼而找到寶寶的小嘴巴，把中指摳進小傢伙的嘴巴並向外拉小傢伙的下巴，同時右手握住寶寶頸背部向外提，兩手協同配合，非常順利地就把小腦袋娩出來了。

整個過程一氣呵成，熟練流暢。

玲玲在給產婦做臀位接生的時候，旁邊的人都把心提到了嗓子眼，大氣不敢出一口，彷彿玲玲雙手的一舉一動都在提拉她們的心。隨着小傢伙的一聲啼哭，周圍的人也都放鬆了下來，發出了嘖嘖稱讚。

「真是不錯，現在這種臀位助產真是越來越少了啊！」

本來徐小靜是要過去給玲玲幫忙的，結果變成了去欣賞玲玲的「個人表演」。不過，臀位的戰鬥結束了，雙胎的還在繼續呢，於是她又趕緊趕到我這邊。

「田老師，隔壁臀位的已經順利生出來了。」

「好吧，那你再洗手上臺，我來帶你接生，順便教你縫一下側切吧。」

當玲玲在隔壁分娩室「表演」臀位接生的時候，我這邊也沒閒着，給這位雙胎的產婦做了一個人工破膜。

雖然增加了催產素的濃度，但是這位雙胎產婦的宮縮仍然不理想，而且第二胎的胎頭還比較高。爲了可以更好地讓胎頭下降，同時也爲了進一步加強宮縮，我做了人工破膜，也就是主動刺破第二胎的胎膜，放出羊水。

這一招很快奏效了，產婦的宮縮變得好了起來，胎頭也明顯下降了。

「第二胎還要拉產鉗嗎？」徐小靜問。

「不一定。第一胎出來之後，很多人會找到感覺，而且產道適應性更好了，如果順利的話，就不需要再拉產鉗了。」

果然，第二胎產婦用力的效果明顯好了許多。沒過多久，第二胎順利娩出，4斤8兩！

「這個產婦是雙胎，兩胎加起來有將近10斤了，而且之前催產素的效果不好，要小心產後出血，縮宮的藥物要準備好！」雖然我已經意識到可能的風險，在幫助按摩子宮，但還是怕什麼來什麼，產後大出血還是發生了。

正常情況下，胎兒娩出之後，子宮會發生強烈的收縮，就像拳頭被握緊一樣，把穿插在子宮壁上的血管牢牢卡住，從而起到止血的效果。但是，如果胎兒體重過重，子宮壁的肌肉被拉扯得太嚴重，就會影響到它的收縮。所以不要覺得肚子裏的寶寶養得越大越好，胎兒體重過重可是產後出血的高危因素。而兩個寶寶肯定要比一個寶寶的體重重，所以雙胎妊娠本身就會導致產後出血的風險較大。而這位產婦在分娩過程中就表現出對催產素不太敏感，很容易發生產後出血。

我馬上啓動產後出血的應對程序，開通靜脈通路，按摩子宮，使用其他更加強力的縮宮藥物。

宮縮太差而引起的產後出血，需要做加強宮縮這樣有針對性的處理。如果內科治療效果不理想，可能還要做宮腔填塞，也就是把紗條塞進子宮裏，儘可能地壓迫止血。而如果填塞效果還不理想的話，恐怕就要把子宮切掉了——爲了控制出血保住生命而不得已地丟車保帥。

順便說一句，之前在某部關於婦產科的醫療劇中曾經出現過一種採用所謂的凝血酶原灌注來止血的方法，是沒有醫學上的依據的。

我的運氣還算不錯，終於，在產婦出血大約1000毫升之後，局面得到了控制。

「今天真是見識到了，雙胎、臀位原來都是可以自己生的！」在經歷了兩間分娩室的「雙城記」之後，徐小靜感覺收穫頗豐。

「是啊，其實剖宮產的絕對指徵是很少的。在大多數情況下，產婦都是有陰道分娩機會的。只不過隨着認識的不斷深入，大家發現很多過去可以自己生的情況，其實相對而言都存在着風險。這就需要我們在陰道分娩和剖宮產治療之間權衡利弊，儘可能選出最適合產婦的生產方式。但在當今社會的大環境下，大家對風險的承受力越來越差。因爲很多時候陰道分娩要面對更多的不確定性，所以大家就都傾向於去做剖宮產了。更讓人害怕的可能不是風險，而是那個不確定性。醫生不敢擔風險，固然有大環境的問題，但是你得知道，這種不正常的現象不會永遠持續下去的。剖得太多，臀位助產、雙胎接生這些技術可能就要失傳了，但這些都應該是產科醫生的基本功。等到醫生可以真的只考慮專業問題的時候，你會不會因爲之前的慣性或者能力的侷限而喪失了選擇正確路徑的勇氣？」





子宮裏的你爭我奪


在經過雙線作戰和產後出血的驚心動魄之後，產房又恢復了短暫的平靜。就像剛剛贏得了一場激烈的戰鬥之後，戰士們放鬆地躺在戰場上，享受久違的清風拂面一樣，我們這些醫生和助產士們，在緊張的接生之後，也要欣賞一下我們辛苦勞動所得的獎賞——新生寶寶們那一張張呆萌的小臉。

「田老師你看，這倆小傢伙太可愛了，他們會互相看看吐舌頭哎！他們這麼悠閒，一點兒都不知道他們的媽媽剛纔經歷了多少艱難和危險啊！」

徐小靜的話提醒了我。

「對啊，其實就生命個體而言，他們可能真的不會在意他們的媽媽剛纔到底經歷了什麼啊。」

徐小靜被我這沒頭沒腦的一句話搞迷糊了：「他們不會在意他們的媽媽經歷了什麼？不明白。」

「記不記得前幾天我們收過一個宮內感染最終引產的孕婦？」

「你是說25周胎膜早破的那個雙胎患者？」

「對，就是那個說不要命也要保胎的患者。」

這是一位懷孕25周的產婦，因爲胎膜早破住院。

胎膜就是包裹着胎兒的一層膜，裏面充滿了羊水。正常情況下，胎膜是在臨產以後，產門快開全的時候才破裂。可有些孕婦還沒有臨產，在正規宮縮出現之前，胎膜就發生破裂，這種情況就叫作胎膜早破，也就是老百姓說的「破水」。足月後胎膜早破，是即將臨產的先兆，不必太過緊張；如果孕周不到37周就胎膜早破，那就是要早產了。

一說到要早產，很多人的第一反應就是：那可不行，寶寶在肚子裏一天頂外面十天，一定要保胎！

但是從醫學角度來講，卻不是那麼回事兒。因爲胎膜早破之後，隨之而來的可能就是感染。

很多產婦破水以後擔心羊水會流乾。其實這倒不必太擔心，因爲妊娠期羊水每天都在交換，不斷產生，也不斷吸收，足月妊娠每天羊水的交換量可以達到800毫升。所以即使破水，通常羊水也不會流乾。醫生更擔心的還是感染問題。

破水之後，宮腔內外相通，缺乏了胎膜的保護，陰道里的細菌逆行到宮腔，感染的機會便大大增加了。而且，未足月的胎膜早破，本身很大程度上就是因爲感染，也就是說，可能宮腔裏已經存在感染了，因爲炎症反應，纔會在還未足月的時候就發生胎膜早破。

懷孕以後發生宮腔感染可不是什麼好事，因爲孕期女性的免疫力處於一定的被抑制狀態，本身對抗感染的能力就減弱了。而且，宮腔內壓力增大，會比較容易把細菌擠壓到血液中去——這在醫學上被稱爲菌血症——很容易造成感染的播散。因此，如果孕期宮腔感染控制不力的話，比非孕期更容易造成不良後果。另一方面，宮腔內的細菌還有可能通過胎膜侵犯胎兒，造成胎兒的宮內感染，就好像讓你一天到晚住在一間遍佈污穢的房子裏，過不了多久你就會生病一樣。胎兒的宮內感染很容易導致新生兒腦癱，影響孩子的智力和運動的發育。

所以，在臨牀上，一旦明確宮內感染，就應該儘快終止妊娠。

這位患者的孕周實在是太短了。臨牀上把超過28周的生產稱作早產，孕周25周連早產都算不上，只能算是流產。也就是說，孩子即使生出來，存活的概率也微乎其微。醫學上不稱其爲早產兒，而稱其爲有生機兒，就是說生出來是有生命的，但是這個生命力不足於長時間地維持下去。

但是，因爲這位患者年齡比較大，又是做的試管嬰兒，孩子對她來說着實不易，而且入院的時候，還沒有很明顯的感染跡象，所以我們還是給她進行了保胎治療，同時還按照常規做了和感染相關的一系列檢查，並且用了抗生素預防感染。

但是，在這位患者住院之後沒過幾天，我們監測到她的感染指標在上升，後來，宮頸分泌物的細菌培養也呈陽性了，這意味着這位患者發生了宮內感染。於是，我們建議她停止保胎，儘早終止妊娠。

「停藥？不保了？可是我現在懷孕還不到6個月啊。」患者顯然一時無法接受我們的建議。

「其實，不僅僅是不保胎了，我們還要採取措施讓你儘快地生出來。」

這個要求的跨度實在太大了。

「但是我的孩子現在還沒有足月啊，生出來要進保溫箱嗎？」

「恐怕孩子存活的機會非常渺茫，而且現在我們不能再考慮這些了，目前你面臨的最大問題是感染。如果感染不能得到很好的控制，有可能會演變成感染性休克，直至危及你的生命。」

「那如果我說我就是不要命，也想讓孩子在肚子裏再多待幾天呢？」

看來我們的建議和解釋引起了她更大的牴觸。

「你想要繼續保胎的心情我可以理解，但是你想想，如果你作爲母親的生命受到威脅了，對肚子裏的寶寶能有什麼好處呢？而且，你現在出現了宮內感染，就相當於寶寶成長的房間被污染了，在這麼一個不良的環境裏生活，延長孕周對寶寶來說也沒有任何好處啊。醫學研究發現，宮內感染和新生兒腦癱的發生關係密切。你拼了命地延長孕周，結果生下來兩個腦癱的孩子，對你的家庭還有這兩個孩子來說，又有什麼好處呢？」

這位患者沒有再說話。

「我知道，對於你來說，做出這樣的決定會非常難過，但是我們現在也只能兩害相權取其輕了。」

「我要和我先生商量一下。」患者最後說。

經過和家人的溝通，患者最終同意放棄保胎。

「那個患者是挺可憐的，現在我還記得她當時不停地說她對不起自己的孩子。」徐小靜說。

「其實她沒做錯什麼，也沒對不起自己的孩子。」

「就是啊，誰願意自己胎膜早破啊，誰願意讓自己的孩子流產啊。」

「從主觀感情上，確實沒有人願意這樣，但從身體上來講可就不一定了，畢竟胎兒和母體其實是有競爭關係的啊。」我把之前想到的拋給了小靜。

「競爭關係？你是說其實母體一直是排斥胎兒的？」經我這麼一說，小靜也一下子來了興趣。

「恐怕還不僅如此呢。」

「啊？還會怎麼樣？」

「胎兒也在反抗母體的排斥啊。」

「不會吧，田老師，懷孕這麼偉大神聖的事情，怎麼讓你說得這麼暗黑啦！」小靜像是聞到什麼臭味一樣，厭惡地皺了皺鼻子。

「哈哈，不是被我說得暗黑啊。你回憶一下，整個妊娠的生理過程，孕婦的肚子裏都發生了什麼。還記得滋養細胞吧，它的瘋長能力可是堪比腫瘤的，我們在治療宮外孕要殺死這些滋養細胞的時候，用的藥可都是化療藥。」

「對啊，而且宮外孕手術的時候，還要小心不能讓胚胎的滋養細胞落到腹腔裏，那樣有可能會造成腹腔內種植。」

「是的，這就是滋養細胞超強的生長能力，它們會用盡一切辦法去獲取養料，讓自己生長下去。它們通過產生蛋白水解酶，把母體子宮內膜迅速分解掉，以利於自己的種植。而如果子宮內膜的環境不夠好的話，它們還會分解子宮肌層，像紮根一樣，繼續往更深的地方植入進去，也就是胎盤植入。胎盤植入在分娩期可是要造成產婦大出血的啊。」

「這麼說起來，好像還真是那麼回事兒。但是正常情況下是不會發生胎盤植入的啊。」小靜表現出若有所思的樣子。

「是的，正常情況下，母體會對這種胚胎的水解作用做出應對，形成透明纖維層，從而使植入不會過深。所以正常情況下不會發生胎盤植入。但是，胚胎還會通過其他方式使自己繼續發展下去，主要就是控制母體的激素分泌。所有懷孕的人都要測一個激素，叫作hCG，如果hCG呈陽性就證明懷孕了。這個hCG就是人絨毛膜促性腺激素，就是滋養細胞分泌出來的用來刺激母體分泌某些激素的，比如刺激黃體分泌孕酮。而且，有研究顯示，hCG還有免疫學的作用。」

「免疫學作用？」

「是的。對於母體來說，這個新鮮的胚胎本來不是屬於母體的，而是一個外來物，是一個‘異物’，它通過水解母體的組織來定植到母體身上。你想想，如果不是胚胎，而是病毒什麼的，如果它可以分解人體某些組織來定植到體內，會怎麼樣？」

「人體的免疫系統會發現這個異物，然後通過啓動免疫應答，繼發免疫細胞和免疫因子來殺死這個外來物，保護自己的身體。」小靜回答。

「對，只要身體的免疫功能是正常的，它就會想方設法地去排出這個異物。胚胎對於母體來說也是異物，沒有被排出的其中一個原因，可能就在於hCG能夠抑制母體的淋巴細胞，阻止它產生排斥反應。除此之外，在母胎的界面上，還發生了很多免疫和抗免疫的過程。如果母體的免疫功能最終取得勝利，把胚胎排出體外，那就發生了流產。一些自然流產的原因就是免疫性的。只有胚胎很好地抵抗住了母體的免疫，母體才能成功地妊娠下去。可以說，在胚胎着牀後的早孕期，在母胎界面上發生了激烈的鬥爭。」

「田老師，你把孕育胎兒的過程說得也太殘酷了吧。」看來，小靜的三觀受到了衝擊。

「這還不算完呢，」我的衝擊還沒有結束，「胚胎爲了在子宮裏生活得更加舒適，需要更多的養料。而獲取更多養料的方法，就是讓母體血壓升高，這樣就會有更多血液進入子宮，讓胚胎獲得更多營養。所以，對於孕婦來說，高血壓疾病是妊娠期很常見的一種併發症。雖然它的具體發病機制還不清楚，但是肯定和子宮裏的那個胎兒有關。」

「啊，我知道了，所以對於妊娠期高血壓疾病的治療方法，唯一有效的就是終止妊娠！」

「對，那些降壓藥只能在一定程度上控制症狀，但是無法阻止疾病的進展。要想真正有效阻止疾病的進展，只有終止妊娠。而且，在患妊娠期高血壓疾病的孕婦中，一個很常見的現象就是早產。也就是說，即使醫生沒有讓她終止妊娠，孕婦的身體也會出於自我保護而啓動分娩機制，要把胎兒生出來。」

「照這麼說，分娩的發動就是母體的一種自我保護了？」

「某種程度上可以這麼理解。到目前爲止，人類分娩發動的機制還沒有搞清楚，大家提出很多種說法，其中一種就是免疫學說。這種學說認爲，妊娠的維持在某種程度上依賴於母體的一種平衡狀態。當胎兒逐漸增大，對於母體來說，就是一個不斷增大的‘異物’，因此母體對於這個‘異物’的排斥作用也在不斷增加，最後，胎兒無法維持免疫平衡，母體的免疫最終贏得勝利，於是分娩就發動了，胎兒就被生出來了。」

「田老師，我的三觀完全被顛覆了，整個孕育的過程都被你說得不美好了。」

「孕育的過程本來就不是像文藝作品描述的那樣田園詩般美好，它被人爲地賦予了太多的意義。孕育下一代的意義，其實是相對於人類這個種羣而言的，它可以使這個種羣得到延續。但是對於個體而言，客觀上講，真的不夠美好。至少對於母體來說，真的不夠美好。女性懷孕和分娩的過程，雖然是一個生理的過程，卻存在很多潛在的風險。因此，當母體啓動分娩的時候，從某種意義上講就是在進行自我保護。這時候身體綜合各種信息發出信號，如果再妊娠下去，可能就要危及母體的健康安全了。比如說那位宮內感染的孕婦，宮縮的發動其實就是機體排出感染源的自保行爲。只不過這個感染源在子宮裏，是它所孕育的胎兒。這時候如果醫生不順應這種自保行爲，而是強行保胎，就有可能導致非常糟糕的結局。」

「我明白了，田老師，你是說如果發生早產的情況，不能貿然保胎，而應該先搞清楚到底發生了什麼，是什麼原因造成的早產。」

「就是這個意思！因爲保胎延長孕周只有一方獲益，那就是胎兒，而母體一定是冒風險的；但是，當母體健康受到嚴重威脅的時候，也會累及胎兒安危。所以，當發生早產的情況時，我們就要慎重地權衡母體和胎兒的利弊，找到最佳的終止妊娠的時間點。」

「田老師，經你這麼一說，我現在再看這些寶寶無辜的表情，感覺真的很奇怪啊。」

「哈哈，不要覺得奇怪。其實，我剛纔說的那些，都是一些客觀存在的自然現象，本來是沒有什麼主觀意願的。對於生物個體來說，其本能就是自保；但是，人類是有思想、有感情的動物，人類的行爲會超越本能——作爲母親，會爲她的孩子付出無私的愛。母愛的無私超越了動物性的本能，體現的是人性的偉大。」

如果僅從生物的角度去看，孕婦子宮裏的鬥爭固然殘酷；但是，這樣的鬥爭其實只是生物本性的自發行爲，和人的思想無關。就像那位宮內感染的患者，她會說就算不要自己的命，也要讓孩子在肚子裏多待幾天。雖然她的身體出於本能在自保，但是她的思想卻是願意做出犧牲的。

這就是愛。

而人之所以爲人，也正是因爲有愛的存在。

真正讓產婦感到痛苦的，可能不僅僅是不得不放棄自己腹中的胎兒，還有面對這麼一個幼小生命時的無力感，就像是面對至親離世的痛苦一樣。

可能有人會想，好不容易到了25周，本又是這麼不容易才得來的，醫生怎麼就不能想辦法去挽救那兩個胎兒，而選擇了放棄這麼一條路？即使不能挽救兩個，能救一個也好啊！

當然，並不是說小於28周的胎兒就沒有搶救成功的可能，即使是在國內，這樣的報道也並不少見。但是，極小孕周新生兒各個系統臟器都未成熟，出生後要一關一關地去闖。對醫生來講，新生兒能夠活下來就已經算是成功，但是對這個孩子和他的家庭來說，將來如何活得好恐怕更加重要。所以，極小孕周新生兒的搶救問題已經不僅僅是醫學上的問題，更是社會問題了。

網上有不少極早產兒搶救成功的正能量新聞，讓人看到人們的堅強和愛心。但有時候這樣的正能量在現實中變了味，給患者帶來了不切實際的幻想。要知道，這樣的搶救之所以可以登報，是因爲它十分罕見，需要天時地利，需要人力、物力、財力。這樣美滿的結局背後，是更多人失敗的淚水。如果不切實際地孤注一擲，去挑戰極限，最有可能的結局不是喜悅，而是失去一切的痛苦。而有時候，由於缺乏一些專業知識，以及缺乏從專業角度所進行的思考，輿論導向可能會無視客觀條件的限制，一味站在「生命至上」這個絕對政治正確的至高點上加以評論，從而給醫生和正在經歷不幸的患者都增加了壓力。

這麼說不是鼓勵大家不管怎樣都要放棄，畢竟，現實中我們也目睹過很多對幼小生命的漠視。我只是想說，我們需要尊重每一個生命，但是，在生命面前，沒有絕對必然的正確，只有選擇。當你不得不做出選擇的時候，處境恐怕總是艱難的，所以最好儘可能理性，權衡一切可以權衡的因素，而不要被某些想法或者外力所脅迫。我覺得，真正的正能量，不僅僅是打破紀錄時的激動興奮，更是在日常生活中所體現出的人性的樂觀、堅強與勇敢。

不是隻有堅持才能體現人性之美，有時候，放棄亦然。

無論是堅持還是放棄，都是人們在面對痛苦選擇時的勇敢決定。





上帝手中的提線木偶


那天臨近下班還有不到半個小時，我接到了助產士的電話，說待產室收了一個新病人，孕周37周，因爲考慮胎兒窘迫急診收住入院，讓我過去看一下。

胎兒窘迫的意思很簡單，就是胎兒在子宮裏缺氧了。但是胎兒窘迫的診斷不容易下，你憑什麼判斷胎兒現在缺氧了呢？

隔着肚子去判斷胎兒有沒有缺氧，一直是醫學上一個比較難解決的問題。多年來，很多醫生想出很多種方法，企圖通過各種檢查來發現胎兒在子宮裏的危險處境。比如每個生過孩子的女性都知道，到了懷孕晚期就要定期做胎心監護，通過胎兒心跳，來判斷他在宮腔裏的情況。但是，胎心監護用了幾十年之後，大家在不斷反思這種方法的準確性。人們做了大量研究，結果發現，使用胎心監護之後，新生兒的死亡率並沒有下降，反倒是剖宮產率增加了。也就是說，在使用胎心監護以後，那些爲了搶救胎兒而做的剖宮產可能並沒有使新生兒的死亡率下降。說得再通俗一點兒，那些經歷剖宮產的新生兒，可能即使不經歷剖宮產也不會發生什麼大問題；而那些真正有危險情況存在的，可能我們並沒及時發現並做出處理。這樣的研究結果實在是太打擊人了！於是，大家開始研究如何改進讀取胎心監護圖的方法，以及我們究竟可以在多大程度上依靠胎心監護去判斷胎兒在宮內的情況。

另外，人們還通過B超觀察一些數據的變化來推測胎兒的宮內情況。比如胎兒臍帶血流的情況，胎兒大腦內血流的情況，羊水的變化情況，等等。

總之，我們綜合各項檢查結果，希望得出的判斷更加準確。然而我們發現，雖然有這麼多「高大上」的檢查，但是最終的結果離我們所期望的還有一定差距。而有一種方法，雖然聽上去沒有那麼高科技，但是監護的效果並沒有差多少，那就是監測胎動。

監測胎動雖然說是「監測」，聽上去好像挺專業，其實只要孕婦自己關注寶寶在肚子裏的胎動情況就可以了。這個方法簡便、經濟，而且效果也不錯。具體方法很簡單，孕婦只要側躺在牀上，數兩小時胎動，胎動超過10次就是正常的。而且也不一定必須嚴格數兩小時，只要兩小時內數夠了10次胎動，就可以結束了。如果有些人說不知道怎樣算是一次胎動，那麼還有更簡便的方法，就是隻要你感覺寶寶每天動的規律沒什麼變化，動的次數不比前一天少就可以了。比如孕婦吃過晚飯，寶寶都會動一會兒，如果每天都是這個規律，不怎麼變化的話，那麼一般就沒什麼大問題。

如此性價比高的監測方法，很多孕婦卻並沒有重視。我在問孕婦胎動情況如何的時候，得到的回答經常是：「沒有注意。」這真的是一個令人沮喪的現實。很多孕婦把監測的事情寄託在醫生身上，忽略了自己可能的作用；而實際上，就像前面說的，醫生所使用的方法可能並不比監測胎動準確多少。

所以，經常會有門診產檢發現胎心監護可疑的孕婦，爲了保險起見將其收住入院進行進一步的檢查，但實際上胎兒情況是正常的。就好像當年非典的時候，很多人有咳嗽或者發熱的症狀就被隔離起來，但其實很多「疑似」患者都不是非典患者。有不少門診檢查懷疑胎兒窘迫的患者其實都只是「疑似」，進一步觀察監測之後，可能會發現胎兒其實是正常的。

有一位已經懷孕到足月的孕婦，那天是按要求來醫院進行常規產檢的。結果門診做了一次胎心監護有異常，她就被急診收住入院了。我來到她牀邊的時候，她正在複查胎心監護。

「今天自己感覺胎動情況怎麼樣啊？」既然考慮有胎兒窘迫的可能，在看各種報告單之前，我想自己心裏先有個底。

「胎動情況？」她一臉茫然地重複了一遍我的話，「我好像沒怎麼注意過胎動情況……好像今天一直沒怎麼動過。」

「今天一直沒有胎動？」這樣的回答讓我心裏沒底了。

「好像是。好像早上動得挺多，然後就一直沒有動了。」

「你是說先是胎動很多，然後就不動了？」

「醫生，我也沒怎麼注意，真的不記得了。不過好像是有一段時間沒有動過了。」

「那你是因爲感覺沒有胎動所以來醫院看的嗎？」

「不是啊。上週就約好今天來產檢了，我還什麼都沒準備呢，就讓我來住院了。」

這可不是我所希望的回答，於是我轉向徐小靜：「小靜，這個孕婦門診的胎心監護是怎麼樣的？」

「田老師，我正在寫交接班記錄，這個孕婦的情況我還沒有看過。」

「沒有看過？胎兒窘迫急診住院的孕婦，怎麼還沒有看過情況？」

「她編在6號牀，本來我想按順序把前面幾個牀位的情況先寫好，然後再看她的。」

「急診處理的順序什麼時候是按照牀位編號來的了！」我一邊質問小靜，一邊自己翻看門診病歷。

門診做的胎心監護顯示了一次大幅的胎心減速！

「門診的胎心監護看上去很不好啊！」我邊說邊看她複查的那張監護單。

就在這個時候，胎心突然又發生明顯減速，心率減到只有正常時的一半，而且持續了足足一分鐘。

「你現在有宮縮嗎？」

「肚子一直沒有痛過，沒有任何不舒服啊。」孕婦一臉無辜地回答。

「不對！這個孕婦情況很急，快通知手術室要手術檯，馬上術前準備，啓動橙色預警！」

「橙色？這麼嚴重！」聽到我的醫囑，小靜馬上放下手裏的活，開始寫手術前談話。橙色預警是我們醫院（浙江省婦保醫院，即浙江大學醫學院附屬婦產科醫院）第二緊急的搶救信號。

我的判斷是，孕婦印象中的有一陣胎動增多，有可能是胎兒瀕死前的掙扎。

很快，寶寶經過剖宮產被生了出來。果然，之前胎動異常是有原因的，臍帶繞足一圈！可能是被憋壞了，所以在經過簡單的復甦處理之後，小傢伙開始報復性地放聲大哭。

我們的心總算落了地，不過我還是感到陣陣後怕，幾年前的一位孕婦非常應景地在我記憶中冒了出來。

那位孕婦一直是在霍主任的門診做產前檢查的，用霍主任的話說，這是一個正常得沒法再正常的孕婦了：到孕38周門診產檢的時候，胎兒沒有過大，也沒有發育遲緩；胎心監護正常；B超顯示胎位、羊水量均正常——一切情況良好！然而，就是在這次產檢之後的第三天，也是在快下班的時候，霍主任接到急診室電話，說有位她做產檢的孕婦被發現胎心消失了！霍主任馬上衝到急診室，看到了這位孕婦，以及圍在她身邊的家人。

我忘不了霍主任在複習過門診病歷之後，臉上掠過的那一陣茫然與無助的表情，因爲那是幾乎從未在她臉上出現過的表情。作爲一名產科醫生，你會經常看到緊張或者焦慮的表情，而不是那樣的茫然與無助。但是就在那一刻，我確確實實地看到了。

不過，這一表情也只是出現了很短的時間。隨即，霍主任就需要回答孕婦和家屬的問題了——爲什麼？

一個正常得沒法再正常的孕婦，爲什麼在足月之後胎心竟然消失了？

爲什麼？！

霍主任自然要根據醫學專業知識來一條條地分析各種可能的原因：母體因素，胎兒因素，胎盤、臍帶因素……但是，就像後來霍主任跟我說的：其實在那個時候，她自己也想知道到底是爲什麼！

「你知道嗎？因爲和上次門診沒隔多久，所以我還記得她看完門診臨走的時候，我對她說，‘你就等着做媽媽吧！’想想真是覺得造化弄人。」說到這裏，霍主任苦笑了一下。

之所以要提這位孕婦，是因爲她有着和前面提到的那位胎兒窘迫患者幾乎相同的經歷：前一天晚上自己覺得胎動少，第二天胎動就消失了，但是自己沒有在意，直到下午才反應過來要到醫院檢查；而胎兒娩出來之後，都是一樣的臍帶繞足！這兩個胎兒的區別僅僅是：一個運氣好一點兒，到醫院的時候胎心還在，我們有機會做剖宮產手術；而另一個沒有。於是，她們得到了完全不同的兩個結果。

那位胎心消失的孕婦對霍主任的觸動非常大，霍主任說如果換作是她，她也無法接受這樣的結果：懷孕到足月，胎心消失！於是，她翻閱了醫院10年來的病例資料，找到所有足月或者近足月胎死宮內的病例進行研究。結果發現，大約有70%的情況是胎盤、臍帶因素，比如臍帶扭轉、臍帶打結、臍帶脫垂等。當然，還有像那位孕婦那樣的臍帶繞足。

臍帶就是胎兒在子宮裏的生命線，胎兒的氧氣和養料全都通過臍帶供給。如果這條生命線被阻斷了，那麼胎兒就會處於危險的境地。臍帶繞足可比繞頸要危險得多，胎兒的小腳丫很細，臍帶繞在腳上相當於打了一個結；而且，和繞頸不同，胎兒的小腳丫可以自由活動，胎兒因爲缺氧在掙扎時會拉緊臍帶，對血流有明顯的阻斷作用。而更可怕的是，這樣的情況，通常在分娩前是很難被發現的，除了可能會有胎動變化，孕婦本人不會有任何不適感。

我們瞭解臍帶情況，更多的是通過B超檢查，而平時的 B 超檢查僅能發現臍帶繞頸，卻不能發現其他異常。但是，就像前面說的，臍帶繞頸其實不會造成臍血流阻斷，倒是沒什麼好擔心的。我們真正應該擔心的，是那些我們發現不了的。

「真是太可怕了，這種事情只能靠運氣了。」聽完我講述的霍主任的那位孕婦的情況，徐小靜發出了這樣的感慨。

「你覺得只能靠運氣了嗎？」我問小靜。

「是啊，我們這位產婦之所以最終皆大歡喜，就是因爲她運氣好啊。剛好是今天要來醫院做產檢，剛好就被發現了，然後我們馬上做了剖宮產。不然的話，她也要經歷與霍主任的那位孕婦同樣的悲劇啊！」

「嗯，我們這位產婦確實是運氣好了很多，不過，要說只能靠運氣，好像又有點兒絕對了。」

「不靠運氣還能怎麼樣？大多數的臍帶異常，產檢是沒辦法發現的啊。」

「整個孕期對胎兒在宮內的監護，不是隻有每個禮拜的醫院檢查，即使沒有去醫院，在家裏也可以自我監護。你有沒有發現，她們兩個都沒有重視胎兒的胎動情況？如果她們都更關注一下胎兒的胎動呢？如果霍主任的那位孕婦在前一天晚上感覺胎動減少的時候就到醫院來呢？或者第二天胎動消失以後就來，不至於拖到下午纔來呢？結果會不會就不一樣了？要知道，從胎動消失到胎心消失可能還有一個時間間隔，就像我們這位產婦這樣，可以讓我們有機會搶救胎兒。」

「我明白了，如果孕婦注意胎兒的胎動情況的話，就有可能減少這種悲劇的發生。」

「不僅如此。你有沒有感覺，不只是我們這位產婦，你自己的運氣也挺好的。」

「我的運氣？」

「如果不是助產士發現了這位產婦的問題，而是等你按照牀位編號寫好交接班記錄纔去處理，我們的這位產婦會不會就不是現在這個樣子了？」

「田老師，我明白了。」

「很多事情的發生，其實是實力和運氣綜合作用的結果，只不過我們好像總是會忽略其中的某個方面。比如一支球隊贏下一場足球比賽，我們經常會覺得這是獲勝的球隊完全靠實力取得的成績，但實際上這裏面還是有運氣成分的。比如我們這位孕婦，你可能會覺得她是運氣好纔得到這個皆大歡喜的結果，但實際上也是有實力成分的。這個實力，就是我們醫生對特殊情況的識別和反應能力，如果你發現不了、處理不了，恐怕也得不到現在的結果。所以，你的問題在於處理患者時對輕重緩急的判斷，這是臨牀決策的一個重要方面。一個好的醫生，一定要有良好的臨牀決策能力。」

徐小靜不好意思地撇了撇嘴。

「我倒不是要批評你什麼，」我接着說，「其實我剛工作的時候，也是犯過錯誤的，這很正常，醫生都會犯錯。而且，醫學上有太多的不確定性，絕大多數情況下我們也都沒辦法做到對病況有百分之百的把握，我們的工作也需要好運氣。但是，我們不能完全靠着運氣工作，不能把結果都交給運氣。不管怎麼說，我們是醫生，我們得有自己的專業能力，我們要靠自己的專業能力去爭取最好的結果。醫療上確實有很多運氣成分，就算我們盡了全力，也沒法避免最壞的結果出現。就像霍主任的那位孕婦那樣，霍主任做了她可以做的全部工作，也還是沒法阻止悲劇的發生。但是，這並不是說我們醫生就沒什麼好努力的了。我們的努力，就是要讓好運氣真的光臨我們的患者的時候，不至於讓我們專業上的不足影響到最終的結果。老話說‘盡人事聽天命’，得先盡人事，再聽天命。」

小靜點了點頭，她的眼神讓我相信，她也可以成爲一名好醫生。

耶魯大學歷史系教授約翰·劉易斯·加迪斯說：人人都知道未來有很多種可能，但實際發生的只是衆多可能中的一種。衆多的可能像是一個通往現實的漏斗，在實力和運氣的作用下，變成如今的模樣。

一個人沒法決定自己運氣的好壞，但卻可以通過訓練去增強自身的實力。

然而增強自身實力的過程恐怕不是那麼輕鬆的。很多人在實力達到一定水平之後就感到心滿意足，不想再努力突破了。在這樣的階段，平常的訓練對於實力的提升其實沒有多大幫助。就好像你平時業餘打打乒乓球，是達不到參加職業比賽的水平的。而可以稱得上是專家的人，和普通人不同的地方在於，他們通過刻意的訓練突破了實力上的瓶頸。而刻意的訓練不同於平常遊戲式的練習，需要刻意地去挑戰訓練者的極限。比如有時候需要你連續幾個小時集中注意力練習一個動作，並且要及時發現問題、糾正錯誤。這樣魔鬼式的訓練辛苦、枯燥，但是，這也正是不是每個人都能成爲專家的原因。

所以，對於產科醫生來說，魔鬼式的訓練是從一個剛畢業的新醫生發展到一個合格的產科醫生的必經之路。而要實現從熟練到專業的飛躍，還需要經歷血與火般的戰鬥的考驗。雖然經過千錘百煉打磨過的專家有時也難逃運氣對他們的嘲弄，但是想想那些暢銷書、熱門電影或者流行音樂吧，可能很多有實力的作品最終被運氣拖了後腿，沒能脫穎而出。不過從《哈利·波特》《泰坦尼克號》或者周杰倫這些最終紅遍大江南北的成功範例來看，好運氣還是更青睞有實力的人！

TIPS

胎位就是寶寶在肚子裏的姿勢，籠統地分爲三種：一種是頭朝下的，稱爲頭位；一種是屁股在下面的，稱爲臀位；還有一種是橫躺或者趴在子宮裏的，稱爲橫位。大多數寶寶在產出的時候是頭朝下出來的，也就是頭位分娩。如果是臀位就會比較麻煩，因爲一方面屁股比較柔軟，沒有太大的力量推開產門，對產道的擴張作用有限；另一方面，因爲寶寶的腦袋更大一些，那麼就有可能出現屁股和身體都出來了，但是腦袋被卡住了的情況，這就很危險了。而橫位就更麻煩了，和「橫着扁擔出不了城門」一個道理。寶寶要被順利分娩出來，一定是頭位或者臀位，順着產道的方向，橫位是沒辦法經陰道分娩的，只能做剖宮產。

早產能不能拉產鉗呢？胎兒的小腦袋不會被夾壞嗎？其實，不管是早產兒還是足月兒，拉產鉗對胎兒的影響是差不多的，早產兒在這方面並沒有更高的風險。

胎膜就是包裹着胎兒的一層膜，裏面充滿了羊水。正常情況下，胎膜是在臨產以後，產門快開全的時候才破裂。可有些孕婦還沒有臨產，在正規宮縮出現之前，胎膜就發生破裂，這種情況就叫作胎膜早破，也就是老百姓說的「破水」。足月後胎膜早破，是即將臨產的先兆，不必太過緊張；如果孕周不到37周就胎膜早破，那就是要早產了。

懷孕以後發生宮腔感染可不是什麼好事，宮腔內壓力增大，會比較容易把細菌擠壓到血液中去——這在醫學上被稱爲菌血症——很容易造成感染的播散。宮腔內的細菌還有可能通過胎膜侵犯胎兒，造成胎兒的宮內感染，就好像讓你一天到晚住在一間遍佈污穢的房子裏，過不了多久你就會生病一樣。胎兒的宮內感染很容易導致新生兒腦癱，影響孩子的智力和運動的發育。所以，在臨牀上，一旦明確宮內感染，就應該儘快終止妊娠。對於母體來說，這個新鮮的胚胎本來不是屬於母體的，而是一個外來物，是一個「異物」，它通過水解母體的組織來定植到母體身上。只要身體的免疫功能是正常的，它就會想方設法地去排出這個異物。在母胎的界面上，還發生了很多免疫和抗免疫的過程。如果母體的免疫功能最終取得勝利，把胚胎排出體外，那就發生了流產。只有胚胎很好地抵抗住了母體的免疫，母體才能成功地妊娠下去。可以說，在胚胎着牀後的早孕期，在母胎界面上發生了激烈的鬥爭。

監測胎動雖然說是「監測」，聽上去好像挺專業，其實只要孕婦自己關注寶寶在肚子裏的胎動情況就可以了。這個方法簡便、經濟，而且效果也不錯。具體方法很簡單，孕婦只要側躺在牀上，數兩小時胎動，胎動超過10次就是正常的。而且也不一定必須嚴格數兩小時，只要兩小時內數夠了10次胎動，就可以結束了。

很多孕婦把監測的事情寄託在醫生身上，忽略了自己可能的作用；而實際上，醫生所使用的方法可能並不比監測胎動準確多少。